综合疗法治疗膝关节骨性关节炎临床分析

尹群党，藏向博

（1.江苏省新沂市人民医院，江苏 新沂221400；2.陕西省蓝田县中医院，陕西 蓝田710500）

膝关节骨性关节炎（OA），以膝关节疼痛，活动受限，关节肿胀及膝关节骨质增生为主要临床症状，近年来，我们用针刀痛点治疗加膝关节腔内注射玻璃酸钠为主，配合口服盐酸氨基葡萄糖片（江苏正大清江制药有限公司生产）及功能锻炼治疗膝关节骨性关节炎60例，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

共100例，（118个关节），依据随机数字表法分成两组。治疗组60例，男28例，女32例；年龄40～84岁，平均53.5岁；病程1个月～30年，平均2.5年；左膝发病19例，右膝发病29例，双膝发病12例；初诊15例，接受过其它治疗45例。对照组40例，男19例，女21例；年龄41～76岁，平均52.9.岁；病程2月～25年，平均2.4年；左膝发病12例，右膝发病20例，双膝发病8例；初诊8例，接受过其它治疗32例。两组年龄、性别、关节发病数比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

根据美国风湿学会推荐的膝关节骨性关节炎（OA）诊断标准及Kellgren-Lawrence放射学标准分级。①近1个月大多数时间有膝痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄大于等于40岁；⑤晨僵小于等于30min；⑥有骨摩擦音。具有①②，或①③⑤⑥条，或①④⑤⑥可诊断为膝关节骨性关节炎。

Kellgren-Lawrence放射学标准分级。0级为正常，Ⅰ级为关节间隙可疑变窄，可能有骨赘，Ⅱ级为有明显骨赘、关节间隙可疑变窄，Ⅲ级为中等量骨赘、关节间隙变窄较明确、有硬化性改变，Ⅳ级为有大量骨赘、关节间隙明显变窄、严重硬化性病变及明显畸形。

排除标准：①患者骨性关节炎程度严重，关节间隙明显狭窄，放射学标准Ⅳ级以上，有手术适应征；②伴有其他类型膝关节炎，严重心、肝、肾等器官疾病及糖尿病和造血系统严重疾病及精神病；③严重血象异常；④合并有骨肿瘤、骨结核或有明显急性外伤史而造成半月板损伤、韧带断裂及血管神经损伤者以及非特异性炎症；⑤3个月内曾使用激素治疗（不包括短暂局部少量使用激素治疗皮肤疾病）；⑥孕妇及哺乳期妇女妇女经期；⑦有活动性或复发性溃疡史；⑧对同类药物有过敏史，曾患过敏性疾病或属过敏体质；⑨对针刀及注射过度敏感的。

2 治疗方法

治疗组：①小针刀松解术：患者取仰卧治疗床，屈曲30°左右，膝下垫软枕，暴露膝关节。依据周围由于软骨破坏。关节改变形成的非正性应力点。多为髌底部股四头肌内外侧韧带附着点、髌下脂肪垫、膝关节周围滑囊部位。常规消毒，采用逐步进针刀、安全进针刀法，沿平行肌纤维方向刺入病变部位或达骨面，采用纵切、横剥、切割松解手法，操作完毕后出刀，压迫止血1min，迅速贴上创口贴。每周1次，4次为一疗程。沿肌纤维、血管、神经平行方向进针，纵行切割3～5刀。然后横行剥离松解。出针后压迫止血，外敷创可贴。针刀治疗点的点数依据膝关节局部病变情况而定，每次选择3～5个点（单膝）为宜；膝关节腔内有积液者，根据情况，积液量大的情况下，在严格无菌的条件下进行抽吸积液，尽可能抽尽，用利多卡因和生理盐水混合液反复冲洗，并加压包扎。②膝关节腔内注射：小针刀松解术后，在积液抽尽后，立即在关节腔内注射玻璃酸钠注射液，一般可以选择髌骨上缘、髌股关节内外侧间隙或在内外膝眼处进针。屈伸患者活动膝关节，使药液充分散开。每周1次，3～5次为一疗程。③药物内服：口服盐酸氨基葡萄糖片（江苏正大清江制药有限公司生产）1片（0.75g）、bid，连服28天。④功能锻炼：指导患者用手掌顺逆时针方向轻揉膝部各50次，每日3次。游泳、散步、骑车，仰卧位直腿抬高或抗阻力训练、在关节不负重的情况下伸屈到位。

对照组：用美洛昔康片（江苏扬子江药业集团生产）1片（7.5mg）、qid，抗骨质增生胶囊（江苏康缘药业股份有限公司生产）5粒（1.75g）、tid，连服28天。同时配合超短波治疗，每次20min，每日1次。

3 观察指标

目测类比定级法（VAS）：为1条10cm长的直线，两端分别代表无痛和剧痛，患者在其中画线以表示疼痛程度。0cm为无痛，无任何疼痛感觉；1～3cm为轻度疼痛，不影响工作、生活；4～6cm为中度疼痛，影响工作，不影响生活；7～10cm为重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。

4 疗效标准

参考shahariarre标准［1］。优：可正常行走1h以上而不感膝部疼痛，屈膝40°以上，伸膝175°以上，膝关节周围无压痛。良：可正常行走30min以上，劳累后膝部疼痛，屈膝50°以上，伸膝170°，膝关节周围轻微压痛。可：疼痛减轻不甚明显，行走改善，但仍感疼痛，屈膝60°以上，伸膝160°，膝关节周围仍有压痛。无效：治疗后症状、体征无改善。

5 治疗结果

治疗最短1周，最长2个疗程。随访1～3年8个月，平均3年1个月。两组疗效见表1。

表1 两组疗效比较 例（%）

两组疼痛VAS评分见表2。

表2 两组疼痛VAS评分比较（分，±s）

表2 两组疼痛VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较**P＜0.01；与对照组治疗后比较△△P＜0.01。

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 60 9.75±1.54 3.06±1.46**△△对照组 40 9.77±1.56 5.07±1.64**

6 讨 论

膝关节骨性关节炎属中医“痹证”、“骨痹”范畴。《内经》谓：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问· 痹论》谓：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁。”明确指出了本病的病名、病因及主要症状。中年以后，肝肾不足，精血渐亏。肝藏血蓄精而主筋，精血亏虚则不能养筋；肾藏精，蓄元阴元阳而主骨，肾精气不足则不能养骨，致使筋骨不健、失养而活动不利。肝肾不足，风寒湿邪侵袭，阻滞气血，痹阻经络，伤及筋骨；再加长期劳损、姿势不良及过度负重用力，筋骨失养、损伤更甚而发病。膝关节骨性关节炎可因创伤、劳损、组织细胞衰老等多种因素引起，病理基础是关节软骨的退变和滑膜发生炎性改变［2］。研究表明，关节软骨退行性变与关节负荷传导紊乱、关节软骨降解酶的损伤、自由基的损伤、细胞因子异常、自身免疫反应损伤、关节营养包括生长因子供应的降低等密切相关，其中软骨细胞的死亡又是软骨退变病理的关键［3］。透明质酸（hyaluronic acid）是关节滑液的主要成分。OA患者关节滑液中的透明质酸发生降解，其含量明显下降，从而失去了对关节软骨的保护及润滑作用，造成软骨退变加剧。关节腔内注射透明质酸钠、玻璃酸钠，则可恢复滑液和关节组织基质流变学内环境稳定性，恢复或改善关节滑液弹性与黏滞度，增加关节滑润，减轻关节震动和滑膜炎症，促进滑膜分泌透明质酸，发挥关节软骨对炎症介质的屏障作用，防止关节软骨的破坏，消除症状，改善关节功能。关节软骨正常的形态结构及功能是维持关节生理功能的重要因素，透明质酸钠注射对骨关节炎患者的关节软骨的组织形态学表现有显著改善［4］。针刀可剥离粘连，疏通阻滞，刮除疤痕，松解肌肉，解痉镇痛，调节平衡，减张减压，改善局部血液循环，消除无菌性炎症，打破膝外软组织病变所引起的恶性循环，从根本上解除病因，恢复膝关节内外生物力学平衡，从而消除疼痛。盐酸氨基葡萄糖片可刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，抑制损伤软骨的的酶如胶原酶和磷脂酶A2，并可防止损伤细胞的超氧化自由基的产生，从而可延缓或逆转骨性关节炎的病理过程和疾病的进展，改善关节活动，缓解疼痛。采用内外兼治，筋骨并重，整体与局部相结合的治疗方法，疗效好，见效快，是目前临床治疗膝关节骨性关节炎很好的方法。

［1］Shahariarre H.Degeranative orthritis of the knee.Oconnors textbook of axthroscopie Surgery［M］.philaclephia.JLB：pprineott，1984：269-272.

［2］吴海山，周维江，张中南，老年性退变膝：临床分级、关节镜评价及光电镜观察［J］.中华老年医学，杂志，1994，13（6）：330-332.

［3］肖经难，谢丹.骨性关节炎的中西医研究进展［J］.湖南中医学院学报，2003，23（2）：62-64.

［4］王学谦，娄思权，侯筱魁，等.骨关节炎—诊断与治疗［M］.天津：天津科技翻译出版公司，2005：326-328.