胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义

白小彬

安阳林州市人民医院神经内科，河南安阳 456551

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊良性的首选治疗方法，具有治疗时间短、恢复时间快和微创的优点[1]。但由于LC操作的间接性特点致使胆囊管及胆囊三角的剥离成为最难进行处理的部分，且治疗时极其容易伴随严重并发症的产生，其并发症发生的概率要大大高于传统的手术。虽然胆囊后三角入路治疗已经应用于临床治疗，但仍缺乏详细的胆囊后三角的解剖学报告。为了提高腹腔胆囊切除术的安全性，降低术后产生并发症的概率，本文对胆囊前三角入路和后三角入路的治疗效果进行比较分析，现做下面的报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月—2012年6月在该院采用经B超或CT诊断拟行LC治疗的140例患者，其中男性患者55例，女性患者85例，年龄在23～66岁之间，根据胆囊是否存在粘连，将患者分为无粘连组和粘连组，其中无粘连组66例，粘连组74例，两组患者在年龄等方面没有明显差异，患者具有可比性。

1.2 方法

粘连组和无粘连组患者一半患者进行胆囊前三角入路治疗，一般采取胆囊后三角入路治疗。胆囊前三角入路治疗患者治疗时，全身麻醉，平卧仰面，控制腹压维持在11～14 mmHg。接着植入腹腔镜，然后观察胆囊和腹腔的粘连情况，胆囊的粘连情况采用三孔发操作机械进行分离，使胆囊三角和肝门部显露出来，然后采用前三角入路的方法，对胆囊管和胆囊动脉进行解剖分离，分离之后用钛夹关闭，将胆囊管切断，然后通过胆囊剥离手术切除胆囊。胆囊后三角入路的患者，在与前组相同的前期处理方式下，植入腹腔镜观察情况，将粘连部位采用三孔法植入器械进行分离，固定标准以胆囊壶腹为主，采用胆囊后三角入路，于贴壶腹后壁将胆囊浆膜层打开，对胆囊后三角进行分离和解剖， 操作后使壶腹和胆囊管轮廓清晰地显现，然后分离、关闭并切断胆囊管，然后剥除胆囊[2]。

1.3 手术观察指标

观察指标项目包括：手术出血量、手术时间、并发症产生情况、手术中转开腹情况、胆管损伤、胆漏等情况。

1.4 统计学分析

将所收集的资料采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，并且用（±s）表示。P ＜ 0.05差异具有统计学意义。

2 结果

连接组两组的出血量和入路手术时间均大于无连接组；在无连接组中胆囊前三角和胆囊后三角入路出血量和手术时间方面差距并不明显；连接组中胆囊后三角入路时间和出血量方面均小于胆囊前三角入路。详细情况见表1。

表1 两组患者出血量和手术时间比较

两组患者在两组入路方式和手术转开腹情况比较中发现，无粘连组无转开腹情况发生比粘连组的6例患者治疗效果明显，在并发症方面无粘连组并发症较少，而粘连组并发症明显多于无粘连组。两组患者中胆囊后三角入路患者并发症和转开腹情况均优于胆囊前三角，比较具有统计学意义，P ＜ 0.05，具体情况见表2。

表2 两组患者的转开腹和并发症的情况比较

3 讨论

胆囊后三角是一三角形间隙，其尖端朝钱。胆囊颈部后壁在其右前界处，胆囊管和胆囊总管上段位于左前界，后界是肝右叶脏面。透过腹腔镜观察清晰可见胆囊后三角相对于胆囊三角显示结构更加明显，并且容易分离，很大程度上对血管损伤的风险有所减少[3]；当发生炎症时，胆囊三角即消失，但胆囊后三角只是轻微的变形或不变形，所以仍然清晰可见；胆囊后三角的组织相对松散，容易进行分离等操作。胆囊三角是一个三角区域，由肝总管、胆囊管及肝下缘构成的。由于人体的肝囊动脉、肝右动脉和副石肝管经过胆囊三角区，所以胆道手术时候发生误伤的可能性很高[4]。只有在手术的时候充分了解解剖结构，才能最大限度地避免损伤胆管。胆囊炎症通常情况下会伴随着不同程度的粘连，由于程度不一，可能会出现水肿、粘连组织肌化等症状，对胆囊的分离造成阻碍[5]。

胆囊后三角入路的注意事项：注意胆囊周围是否有胆囊动脉和其他动脉经过，避免产生损伤；解剖时，注意胆囊后三角临近肝门经脉的区域，对存在粘连的部分要认真对待，减少损伤肝门静脉右侧分支的情况；胆囊后三角的顶部在腹腔镜的观察盲区，操作时应注意；胆囊颈部如果和十二指肠粘连过于紧密，则操作时有可能损伤十二指肠[6]。因此，对于由于萎缩性胆囊炎导致的胆囊后三角缩小和胆囊颈部与其他组织粘连紧密者，进行胆囊三角与胆囊后三角结合治疗，可以减少并发症的发生。

本次研究表明，在两种入路方法的研究中，胆囊后三角入路治疗粘连组和无粘连组产生的并发症均少于前三角入路治疗产生的并发症。在粘连组中，后三角入路的治疗时间和出血量均较少，说明后三角入路较前三角入路在LC手术治疗中，特别是在胆囊粘连的情况下，存在更好的显示胆囊“颈管”关系、解剖空间较大、解剖标志清晰等优点。但两种入路在胆囊出现严重粘连、出血严重和无法清晰分离胆囊三角时，应该立刻采取开腹手术，以免造成胆管的损伤[7]。

综上所述，胆囊后三角入路的治疗效果要优于胆囊前三角入路，并且并发症较少，治疗时间和治疗时的出血量均较少[8]。胆囊后三角入路三孔发LC容易掌握，安全可行，并发症少，是治疗胆囊三角伴随粘连患者的一种有效的治疗方法，值得临床上推广。

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