外侧锁定钢板联合内侧支持钢板与双支持钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效对比

徐 华 蔡 宇 李文成 刘秦松 丁尔勤 (天津市港口医院骨科，天津 300456)

胫骨平台双髁骨折多由高能量损伤所致，常伴有胫骨干骺端及关节面粉碎性骨折，软组织并发症发生率较高〔1，2〕。胫骨平台双髁骨折的理想术式目前尚有争议，其中报道较多的包括有限切开内固定结合外固定器治疗〔3，4〕，经皮复位角稳定钢板固定，切开复位外侧锁定钢板固定或内、外侧双钢板固定等〔5，6〕。相比较而言，经内、外侧切口双钢板固定技术对于骨折端的固定更为牢固，在减小软组织剥离的情况下，可允许更好的直视下显露、复位关节骨折端，特别是对于后外侧平台骨折明显移位或内侧平台严重塌陷的病例优势更为明显。相比传统钢板，锁定钢板作为一种角稳定固定装置，对骨折断端的保持力更佳，其在胫骨平台骨折中的应用日益普遍。但传统支持钢板与锁定钢板联合固定胫骨平台的研究报道并不多见。本文拟分析内、外切口锁定钢板与传统支持钢板固定胫骨平台双髁骨折的临床及影像学效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2010年1月间因胫骨平台双髁骨折接受内、外侧双钢板固定治疗的98例患者纳入本研究。对患者的病例病历资料进行回顾分析。根据手术方式不同，将患者分为A、B两组。

纳入标准:胫骨平台双髁新鲜骨折;骨折明显移位，关节面骨折台阶或间隙＞2 mm，关节外骨折移位＞1 cm或成角＞10°。排除标准:病理性骨折;骨折损伤时间＞3 w;损伤前存在骨性关节炎、各类炎症性关节炎或既往有胫骨平台骨折病史者;存在严重的全身性疾病者(如癌症活动期，胰岛素依赖性糖尿病，肾衰或其他一些手术内科禁忌证等);开放性骨骺损伤;年龄＞65岁;合并严重的颅脑损伤(Glasgow评分＞8);存在影响患者康复治疗的其他神经或精神性疾病。

1.2 手术方法 开放性骨折在损伤后8 h以内进行清创、外固定器固定，3～7 d后软组织及伤口情况稳定行确定性双钢板固定。闭合性骨折损伤初期给予跟骨牵引固定，待损伤后3～7 d，软组织情况稳定后实施确定性双钢板固定。

所有病例的双钢板固定手术均由同一组手术医生完成。采取全麻或脊髓麻醉实施手术。手术均采用内、外侧双切口入路显露骨折断端。首先在胫骨干骺端的后内侧缘后侧1cm做皮肤切口，在鹅足肌腱与腓肠肌内侧头之间分离，牵起后内侧肌肉、神经、血管软组织瓣，显露内侧骨折端。第二个切口位于胫骨干骺端的前外侧，髌骨外侧1～2 cm，并与髌骨长轴平行，向远端延伸至Gerdy结节，胫骨脊外侧1 cm。深层解剖显露骨折端及半月板，半月板牵起显露关节面骨折端。对内外侧关节面及干骺端骨折端进行复位，采用自体髂骨取骨移植于复位的关节面下骨缺损处。骨折断端解剖复位后，采用内、外侧双钢板对骨折进行固定。A组采用锁定钢板联合支持钢板固定，锁定钢板应用于骨折粉碎相对严重的一侧，另一侧应用支持钢板固定。B组采用内、外侧双支持钢板固定。术中C臂透视检查骨折复位及内固定位置情况。对于开放性骨折，根据骨折类型及局部伤口情况选择手术切口位置，以尽量降低对软组织的剥离损伤。对于半月板、交叉韧带或侧副韧带损伤病例，均待骨折愈合后再择期行修复或重建手术。

所有病例术后采用的处理及康复锻炼方式相同，术后切口情况稳定，干燥，即在康复医生指导下行膝关节活动度训练。术后6 w，下床执拐非负重活动，以后视复查情况逐步负重。经X线片证实骨折骨性愈合后方可允许完全负重活动。

1.3 评估方法 对患者的手术时间，止血带应用时间，输血量等围术期指标进行考察。分别于术后6 w、3、6、12、18、24个月对患者临床及影像学进行随访。随访中对患者的骨折复位及愈合情况进行考察，并对术后并发症进行评估。关节面复位不良定义为关节面台阶≥2 mm;骨折对线不良定义为正位X线片上胫骨平台与胫骨长轴夹角＞90°或胫骨平台后倾角＞15°或＜25°。复位丢失定义为关节面台阶增加≥2 mm。对线丢失定义为相比首次术后X线片评估，对线不良增加＞3°。手术后超过9个月骨折仍无愈合迹象者定义为骨折不愈合。在末次随访时，采用特种外科医院评分(HSS)以及膝关节活动度测量对膝关节的功能效果进行评估。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行数据的统计学处理。计量数据以±s表示，计数资料以率表示，采用Student t检验或成组四格表χ2检验进行组间比较。

2 结果

共有79例患者获得最终24个月的临床及影像学随访，A组38例，B组41例。两组间性别、年龄、骨折类型、开放性骨折例数、交叉韧带、侧副韧带或半月板损伤、手术时间、止血带应用时间、输血量差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

所有病例均获骨性愈合，A组与B组的平均骨折愈合时间、术后感染、复位或对线丢失以及膝关节不稳等并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。在末次随访时，A、B两组的平均HSS评分、平均膝关节屈伸活动度差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料及手术指标对比(±s)

表1 两组患者一般资料及手术指标对比(±s)

组别 n 年龄(岁)性别(男/女)AO分型(C1/C2/C3)开放性骨折(n)交叉韧带损伤(n)侧副韧带损伤(n)半月板损伤(n) 手术时间(min)止血带时间(min)输血量(ml)±10.4 381.7±21.6 B组 41 37.0±7.6 38/3 2/9/30 3 8 5 6 176.2±11.4 111.6±10.0 377±21.5 t/χ2 值 -1.014 0.140 1.151 0.323 0.009 0.049 0.206 1.241 2.112 1.345 P值 0.697 0.708 0.283 0.517 0.923 0.900 0.878 0.136 A组 38 37.7±7.9 36/2 1/5/30 5 9 5 7 180.3±12.7 113.7 0.369 0.346

表2 两组患者术后并发症及功能评估结果对比(±s)

表2 两组患者术后并发症及功能评估结果对比(±s)

组别 n骨折愈合时间(个月)深部感染(n) 复位丢失(n) 对线丢失(n) 膝关节不稳(n)关节间隙变窄(n)屈伸活动度(°)HSS 38 13.7±2.5 1 3 1 4 8 117.1±9.0 79.0±7.9 B组 41 14.1±1.4 2 4 2 6 9 115.6±12.1 77.8±9.4 t/χ2 值 -1.321 0.272 0.085 0.272 0.044 0.009 -1.812 -1.112 P值 0.257 0.947 0.916 0.947 0.843 0.923 0.536 0.329评分A组

3 讨论

胫骨平台骨折采取手术治疗的最终目的是重建胫骨关节面外形，恢复下肢的正常对线，获得骨折的稳定固定以便实现患者的早期功能锻炼〔7〕。多项手术技术被报道用于这类骨折的治疗。最近，加拿大创伤骨科学会(COTS)实施的一项多中心前瞻性研究显示，在胫骨近端的手术治疗中，环形外固定器可达到与内固定相似的临床效果，且其并发症发生率更低〔8〕。然而，单纯的外固定器固定对骨折的复位效果较差，另外固定针孔感染问题也不容忽视。

微创内固定系统(LISS)通过间接复位，经皮插入钢板可实现骨折的角稳定固定骨折，其在创伤骨科临床中应用已经非常广泛。多项研究表明〔5，9〕，LISS在骨折病例的手术治疗中表现出令人鼓舞的临床效果。然而，单纯应用LISS治疗胫骨平台双髁骨折的临床效果尚有争议。Gosling等〔9〕对69例胫骨平台双髁骨折患者单纯采用LISS固定研究显示，16例出现明显的复位不良，另有9例出现复位丢失。因此，双钢板角稳定固定技术逐步被临床学者所采用〔6，10〕。由于锁定钢板可实现骨折的角稳定固定，因此，我们考虑锁定钢板代替传统支持钢板可能会利于避免骨折的复位或对线丢失。然而，本研究结果表明，双支持钢板固定组与锁定钢板联合支持钢板固定组术后的复位和对线丢失发生率未见显著差异。

文献报道称〔11〕，经单一切口实施胫骨平台双髁骨折双钢板固定后，其手术治疗相关的软组织并发症发生率达23%～100%。随着手术技术的不断发展，内、外侧切口双钢板固定逐步应用于临床，Jiang等〔5〕研究报道该技术实施手术治疗后，深部感染的发生率只有4.7%。然而，在胫骨平台固定的双切口钢板固定治疗中，深部感染仍是目前困扰骨科医生的一大问题，以前各方报道其发生率在7% ～13%〔11〕。在本研究中，两组深部感染发生率低于多数研究报道水平，与Jiang等〔5〕学者的研究数据相似。我们认为，降低感染的发生与术中软组织的细致处理密切相关，实施分期手术是避免出现软组织并发症问题的关键一环，待软组织情况稳定后再行确定性内固定可有效降低皮肤坏死，切口感染等问题的发生率。在我们的研究中，所有病例均采取分期手术的方式，开放性骨折初期处理采用外固定器固定，闭合性骨折初期采用跟骨牵引固定，这些处理措施可适当恢复下肢力线的情况下，还利于软组织肿胀的消退，进而降低了二期确定性内固定手术的软组织并发症风险。

本研究尽管为一项回顾性病例对照研究，但两组病例在性别、年龄、骨折类型，开放性骨折数量等一般资料方面无显著差别，因此组间可比性良好，数据的可信度尚可。然而，由于研究中很难对软组织损伤进行定量评估和控制，因此软组织损伤程度的细微差别可能会对治疗结果产生影响。另外，本研究的随访时间较短，两种固定方式的长期疗效是否存在差别，尚需进一步研究证实。

总之，复杂胫骨平台双髁骨折采用两切口双钢板固定的临床及影像学效果令人满意，并发症发生率低。锁定钢板联合支持钢板与双支持钢板固定的临床效果无显著差别。

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