伴心血管病的白内障患者围术期动态血压和心电图变化

翟琴华 (遵义医学院眼科，贵州 遵义 563003)

白内障是老年人致盲主要眼疾之一，手术是目前直接有效的治疗方法。白内障手术虽然对全身的直接创伤较小，但手术刺激、麻醉及恐惧心理等常可导致血压升高、心率改变、心功能代偿不足及其他并发症〔1〕，均可增加老年心血管疾病患者的手术危险。本研究拟分析老年心血管病患者白内障手术围术期动态血压和心电图变化情况，为眼科医生做好术前评估及术中预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2011年9月至2012年3月收治的65例(71眼)行白内障手术治疗的老年心血管病患者(疾病组)，其中男34例(36眼)，女31例(35眼)，年龄36～79岁，平均(64.8±12.2)岁;晶状体核硬度(LocsⅡ分级法):Ⅱ级核24眼，Ⅲ级核28眼，Ⅳ级核19眼;瞳孔直径 ＜3 mm 22眼，3～5 mm 26眼，＞5 mm 23眼;心血管疾病类型:高血压47例，冠心病26例，高血压性心脏病31例。心电图诊断:心律失常26例，冠状动脉供血不足17例，Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞13例，左室高电压并心肌劳损10例，亚急性心肌梗死5例。选取同期的67例(71眼)未合并心血管疾病的白内障手术患者作对照。两组除心血管病变外，其余的一般资料无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 术前处理 疾病组于术前请心内科医生协助全面检查，系统治疗，药物控制血压在150/90 mmHg以下，同时改善心功能，使心血管病症状控制或缓解后手术。窦性心动过缓患者术前用增加心率药物使心室率在60次/min以上，且无明显自觉症状，在内科医生协助心电监护下手术，高度房室传导阻滞或严重病窦综合征的患者手术前应安装心脏起搏器。

1.3 手术方法 Ⅲ级及以下的晶体核采用白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术〔2〕，对Ⅳ级以上的晶体核采用非超声乳化小切口白内障摘除联合人工晶体植入术〔3〕。术中避免应用对心血管系统有直接不良影响的药物。

1.4 指标分析 分析两组围术期不同时间点(术前T0、麻醉诱导T1、切口T2、超声乳化T3、人工晶体植入T4及术毕T5)的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)水平，术中眼心反射、心电图异常情况及术后3个月的矫正视力。

1.5 统计学分析 采用SPSS16.0软件，计量资料以±s表示，采用t检验;计数资料行χ2检验。

2 结果

2.1 两组围术期不同时间点的血压情况 除对照组T1、T5和疾病组T5外，两组其余时间点的SBP均高于T0(P＜0.05，P＜0.01);除T2外，两组其余时间点的DBP均与T0无统计学差异(P＞0.05)。除 T0、T1、T5外，疾病组的 SBP均高于对照组(P＜0.01，P＜0.05);两组以上观察点的DBP均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组围术期不同时间点的血压情况(mmHg，±s)

表1 两组围术期不同时间点的血压情况(mmHg，±s)

与T0比较:1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;与对照组比较:3)P＜0.05，4)P＜0.01

组别 n指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组 67 SBP 125.6±8.6 131.5±6.7 133.6±8.41) 143.6±7.62) 135.8±9.71)132.8±10.5 DBP 77.3±4.3 79.6±3.3 82.3±3.51) 79.7±3.9 78.2±5.1 77.2±5.7疾病组 65 SBP 137.4±10.4 143.7±11.32) 155.8±11.32)4) 153.2±10.42)3) 146.5±11.62)3) 138.5±14.6 DBP 84.6±5.1 83.2±4.7 86.3±5.61)78.5±4.8 81.5±5.5 78.4±6.3

2.2 两组术中不同时间点的眼心反射发生率比较 两组在术中均出现眼心反射，对照组最高为T2的6例，疾病组为T2和T4的7例，两组不同时间点眼心反射发生率均无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术中不同时间点的眼心反射发生率〔眼(%)〕

2.3 两组术中心电图异常发生情况 对照组和疾病组的心电图异常发生率分别为28.36%和33.85%，无统计学差异(P＞0.05);但疾病组的窦性心动过速发生率高于对照组(P＜0.05)，其余均无统计学差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术中心电图异常发生率〔n(%)〕

2.4 两组术后3个月的矫正视力 对照组共有58例(81.69%)矫正视力≥0.3，51例(71.83%)矫正视力≥0.8;疾病组共有61例(85.92%)矫正视力≥0.3，46例(64.79)矫正视力≥0.8;两组的视力矫正情况无统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 手术时机选择 尽管白内障手术是一种成熟的术式，但心血管病可增加该手术的风险，术中意外情况发生率高〔4〕。白内障手术对机体的损伤小，但考虑到老年心血管疾病患者的病情复杂，对手术耐受差，而手术中的用药反应、牵拉眼球等操作均可诱发心律失常等。因此，对此类患者应做好术前内科检查，对风险进行评估，根据患者的身体状况来选择手术时机。为避免术中发生心血管风险，应在心电监护下实施手术，便于及时处理异常。

3.2 围术期血压和心电图变化及注意问题

3.2.1 术前充分准备 对手术风险较大的老年心血管疾病伴白内障患者，为避免术中发生严重的心源性休克等危急重症，可邀请心内科医生协助诊治，除保持良好术前状态外，还要求对手术风险有一定的了解，因此医生及患者都必须做好面对术中突发急症的心理和物质准备〔5〕。对高血压患者要在药物控制血压基本正常后手术，因为高血压与心血管事件发生有相互促进的作用〔6，7〕。Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞者术前必须用增加心率的药物，传导改善后再手术，必要时可安装心脏起搏器〔8〕。严重焦虑和恐慌患者，可在术前使用适当镇静剂;心力衰竭患者可辅助间断吸氧。

3.2.2 围术期血压和心电图变化情况 手术过程中，患者的应激反应可导致其血压升高及波动。本研究提示手术操作等可影响血压，但SBP波动较大，因此需密切关注SBP的变化。切口、超声乳化和人工晶体植入等操作均可影响疾病组的SBP，故在这几个操作环节中发生心血管突发事件的可能性较大，因此应加强预防。本研究发现两组术中各时间点均有眼心反射的发生，主要的原因是该反应主要为加压眼球或眼肌被牵拉时引起的心率减慢〔9〕，但对于合并心律失常的患者可能造成心脏骤停，因此需有一定的心理准备，必要时采取救治。眼心反射可影响心脏的电活动，考虑到大多为一过性，一般不会造成严重损伤。

3.2.3 术中操作注意 此类手术操作要求术者技术熟练，综合考虑手术的创伤大小和时间长短及患者的全身情况。选择麻醉的方式也要注意并发症，因术中疼痛及压迫或牵拉眼球均可引起不同程度的眼心反射。故手术操作要轻快，尽量减少牵拉和压迫眼球的动作，如出现严重眼心反射应立即停止手术进行相应急救，避免发生手术意外。同时，在心电监护下实施手术，在提高血压波动及心电图异常的检出率时，也减轻术者心理压力，具有医疗和心理安慰的双重作用。

综上所述，对老年心血管疾病伴白内障患者施行手术时，应做好术前评估，同时在术中密切监视患者的血压和心电图异常，做到及时处理。总之，术前仔细检查，合理用药，控制血压，术中减少眼球刺激、加强心电监护能提高手术安全性。

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