高龄因素对EST治疗胆总管结石的Logistic分析

刘永国，彭小云

（重庆市急救医疗中心肝胆外科，重庆400014）

胆总管结石的传统外科治疗手段通常包括胆总管切开取石T型管引流术、胆肠吻合术和开放法经十二指肠Oddi括约肌切开成形术3种术式。高龄胆总管结石患者由于较多的基础疾病，开腹手术的风险大，而内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）具有创伤小，术后恢复快的特点，临床上已广泛应用于高龄胆总管结石患者的治疗［1］。通过回顾性研究本院2004年1月至2011年12月采用EST治疗的60例胆管结石患者手术疗效及并发症发生率，探讨高龄危险因素等对手术结果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2004年1月至2011年12月采用EST治疗的胆管结石患者60例，男27例，女33例；年龄27～73岁，平均为（45.56±12.52）岁。病程4～8d。其中41例曾行胆囊切除术和（或）胆总管切开取石术，19例为原发性胆总管结石。49例表现不同程度上腹痛或伴黄疸等症状，11例表现为无痛性黄疸，22例合并高血压病，11例X线胸片示慢性支气管炎、肺气肿，20例患者合并有糖尿病。所有患者术前影像学（如B超、CT等）检查，结果提示有胆总管结石或结合临床诊断缩窄性乳头炎。根据不同年龄将患者分为两组，年龄大于60岁30例为高龄组，其中男14例，女16例，平均年龄（35.25±11.52）岁；小于60岁30例为对照组，男13例，女17例，平均年龄（66.49±8.28）岁。两组患者性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 采用Olympus TJF－240型电子十二指肠镜（日本Olympus公司），标准ERCP导管，斑马导丝，乳头切开刀，取石网篮气囊等。所有患者术前8h禁食水，术前咽喉部喷雾利多卡因，肌内注射地西泮10mg、盐酸哌替啶50～100mg、盐酸消旋山莨菪碱10～20mg。常规先行内镜下逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）证实胆管内是否有结石。X线电视监视下确认导丝进入左或右肝管再低压注入泛影葡胺、最大程度防止泛影葡胺注入胰管造成胰管高压致急性胰腺炎发生。如有结石再行EST取石术；根据结石大小、形态、数目采取不同的方法处理胆总管结石，取石后可注入造影剂在X线下观察其排空情况。或在镜下见到胆汁通畅流出即可，根据情况决定是否行经内镜鼻胆管引流术；术后常规抗感染、胰酶抑制剂等治疗，观察腹部症状、体征，监测血常规、血尿淀粉酶及肝功能等，了解术后有无出血、穿孔、急性胰腺炎、急性胆管炎等并发症，比较两组患者的一次性取石成功率及并发症。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS18.0软件进行统计学分析。计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。按照病例对照研究的方法将患者1∶1配对，采用Logistic单因素回归分析的方法分析高龄因素对EST手术成功率及术后并发症的影响，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 本文60例患者中单发结石24例，多发结石36例，结石直径为0.2～1.5cm，手术时间为20～110min，平均住院时间（6.25±2.58）d。高龄组中1次取净结石28例，1例行2次取石将结石全部取净，1例结石未能全部取净，EST 1次取石成功率达93.33%；平均手术时间（46.52±25.47）min，平均住院时间（5.76±3.24）d。对照组1次取净结石27例，2例行2次取石将结石全部取净，1例EST后行内镜下鼻胆管引流术，EST 1次取石成功率为90.00%；平均手术时间（53.82±28.18）min，平均住院时间（6.75±2.26）d。两组患者手术时间、住院时间及1次取石成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后并发症比较 两组共出现ERCP术后急性胰腺炎（PEP）6例，急性胆管炎2例，经使用胰酶抑制剂、制酸剂及抗感染治疗后很快恢复正常，1例EST术后出血，经止血，输血等保守治疗后治愈。两组患者均无肠穿孔、胆道撕裂等严重并发症发生。对照组患者并发症发生率为13.33%（4／30），高龄组患者并发症发病率为16.67%（5／30），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较［n（%），n＝30］

2.3 高龄因素对EST影响的单因素Logistic分析 两组患者1次取石成功率的单因素Logistic分析结果：OR＝0.964，95%CI：0.912～1.019（P＝0.198）；两组患者术后并发症的单因素Logistic分析结果：OR＝1.024，95%CI：0.978～1.056（P＝0.462），表明高龄不是EST手术成功率及术后发生并发症的危险因素。

3 讨 论

胆总管结石是老年人的常见病，通常需要外科手术治疗。但是老年患者普遍存在基础疾病，较难耐受传统的开腹手术。且传统术式存在手术时间长、T管留置时间长（约需2～4周）、T型管引流破坏了胆总管的完整性、胆汁体外引流造成机体生理机能紊乱、胆肠吻合术丧失了Oddi括约肌的功能等缺点。随着医疗手段的增多和技术的提高，经十二指肠EST已经被提到与传统的开腹手术相同的地位可供选择。EST对于胆囊切除术后的肝外胆道的继发性结石治疗是首选［2］。高龄胆总管结石患者由于较多的基础病变，开腹手术的风险较大，EST具有创伤小，术后恢复快的特点，临床上已广泛应用于高龄胆总管结石患者的治疗。

国外的一项研究指出，对于高龄患者（＞90岁），其中90%伴发各种慢性病，通过EST术，胆总管结石清除率高达86%，其中并发症的发生率约5%［3］。沈洪章等［4］通过对37例90岁以上的老龄患者观察发现，对于高龄患者，EST 1次取石成功率达91.9%，并发症出现率仅为2.7%，且未出现肠穿孔及胰腺炎等严重并发症，内镜治疗高龄患者胆总管结石安全且有效。本研究通过Logistic分析的方式研究了高龄因素对胆总管结石的患者1次取石成功率及术后并发症的影响，结果显示，两组在1次取石成功率及术后并发症的OR值分别为0.964及1.024，95%CI均包含1，提示两组在1次取石成功率及术后并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05），高龄不是1次取石成功率及术后并发症的危险因素。因此，对于高龄患者，EST取石是一种创伤小且安全有效的手术方式。

由于EST手术成功率和术者的熟练程度有关，本文总结经验如下：行EST时，必须掌握切口大小，切口过小达不到治疗目的，切口过大易发生出血和穿孔，同时也会严重损伤Oddi括约肌的正常生理功能，致使十二指肠内容物进入胰胆系统，长期反流可致慢性胆管炎、胰腺炎等并发症。因此，适当的选择切口非常重要，本研究多选择“11点位”中等长度切口，大多数控制在1.0～1.5cm能达到取石、引流的目的。由于乳头切开是瘢痕增生的直接原因，适当的切开方法和切口大小一直被认为是防止EST术后并发症出现的关键措施［5］。凡十二指肠乳头不能满意插入切开刀者，应积极选择预切开及乳头开窗术，相关研究认为这两种方法可使ERCP成功率提高至95%以上，且不增加慢性胆管炎及胰腺炎等并发症的发生率。对毕Ⅱ式胃切除术后患者则可改用前规式胃镜作EST。

EST常见的并发症包括急性胰腺炎、胆道感染、十二指肠穿孔和出血等［6－7］。其中最常见的是内镜后急性胰腺炎，文献报道发生率差异很大，为1%～40%，但在前瞻性非选择性病例的试验中多在5%左右［8］。对于发生的危险因素，国外许多作者进行了研究分析，但结论却不尽相同［9－13］。本组EST取石对照组成功率达90.00%，高龄组成功率达93.33%，对照组患者并发症发生率为13.33%，高龄组患者并发症发病率为16.67%，仅1例术后发生切口处较多渗血，经止血及输血等保守治疗后缓解；6例发生急性胰腺炎，经治疗3～8d后恢复正常，胆道感染2例，无肠穿孔及死亡病例，并发症发生率比文献报道偏高。通过总结，本研究认为，EST并发症的发生率与以下因素有关：（1）首次胰造影术；（2）手术时间超过30min；（3）插管困难（超过15min）、反复注入造影剂；（4）采集胰腺组织标本；（5）ERCP后不置入胰导管支架；（6）内镜操作技术。

陈震［14］认为急性胰腺炎的危险因素包括：年龄小于60岁、女性，Oddi括约肌功能障碍、胰管造影剂注射、胰管括约肌切开、胆胰管合流异常。这一结论可以指导临床在术前对患者进行风险评估，通过对高危因素的分析，确定EST的治疗指征，避免不必要和高风险的EST。因此，对老年患者，术前进行全面检查及充分准备，积极治疗基础疾病，术中严密监测，以熟练的内镜操作技术确保操作顺利完成，尽量缩短操作时间是提高EST成功率以及减少并发症的重要环节［15］。总之，EST是治疗胆总管结石的有效治疗方法，具有疗效肯定、创伤小、并发症少、操作简便灵活等特点，有确切的临床实用价值，在很大程度上可以取代外科开腹手术治疗，尤其是对老年不能耐受开腹手术的患者更适宜。

［1］ Reinders JS，Goud A，Timmer R，et al.Early laparoscopic cholecystectomy improves outcomes after endoscopic sphincterotomy for choledochocystolithiasis［J］.Gastroenterology，2010，138（7）：2315－2320.

［2］ 中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南：2010版［M］.上海：上海科学技术出版社，2010.

［3］ Sugiyama M，Atomi Y.Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients 90years of age and older［J］.Gastrointest Endosc，2000，52（2）：187－191.

［4］ 沈洪章，朱家沂，杨传春，等.90岁及以上胆总管结石患者内镜疗效分析［J］.中华老年医学杂志，2010，29（10）：821－822.

［5］ 樊超，于良，孙昊.内镜下乳头括约肌切开术的远期疗效观察及其并发症的相关危险因素分析［J］.西安交通大学学报：医学版，2009，30（1）：103－106.

［6］ Jow AZ，Wan D.Complication of cardiac air embolism during ERCP and EUS－assisted cyst－gastrostomy for pancreatic pseudocyst［J］.Gastrointest Endosc，2012，75（1）：220－221.

［7］ Benson ME，Byrne S，Brust DJ，et al.EUS and ERCP complication rates are not increased in elderly patients［J］.Dig Dis Sci，2010，55（11）：3278－3283.

［8］ Masci E，Toti G，Mariani A，et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP：aprospective multicenter study［J］.Am J Gastroenterol，2001，96（2）：417－423.

［9］ Rabenstein T，Schneider HT，Hahn EG，et al.25years of endoscopic sphincterotomy in Erlangen：assessment of the experience in 3498patients［J］.Endoscopy，1998，30（9）：A194－A201.

［10］Cheng CL，Sherman S，Watkins JL，et al.Risk factors for post－ERCP pancreatitis：aprospective multicenter study［J］.Gastrointest Endosc，2006，101（1）：139－147.

［11］Folkers MT，Disario JA，Adler DG.Long－term complications of endoscopic biliary sphincterotomy for choledocholithiasis：a North－American perspective［J］.Am J Gastroenterol，2009，104（11）：2868－2869.

［12］Freeman ML，Nelson DB，Sherman S，et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy［J］.N Engl J Med，1996，335（13）：909－918.

［13］Ito K，Fujita N，Kanno A，et al.Risk factors for post－ERCP pancreatitis in high risk patients who have undergone prophylactic pancreatic duct stenting：a multicenter retrospective study［J］.Intern Med，2011，50（24）：2927－2932.

［14］陈震.内镜十二指肠乳头括约肌切开术并发症的临床研究［D］.天津：天津医科大学，2008.

［15］杨文颖，李千迅，闫红岩，等.内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石207例分析［J］.吉林医学，2009，30（13）：1225－1226.