胆管积气的磁共振成像诊断

郭 立，袁 勇，袁曙光

（昆明医科大学第二附属医院：1.放射科；2急诊外科，昆明650101）

磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆囊管造影（MRCP）是诊断胆道疾病的重要方法，现已经广泛应用于临床。胆管积气的MRI表现和胆管结石、肝内钙化的影像表现相似，容易造成影像上的错误判断，最终导致临床的误诊误治。本研究回顾性分析了17例胆道积气患者的病因、MRI表现和鉴别诊断，旨在提高本病的MRI的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集经超声、CT等证实17例MRI诊断胆管积气患者的临床及影像学资料，其中男8例，女9例，年龄14～77岁，平均51岁。除1例无胆道手术或胆道介入史外，其余患者均有胆道手术史，绝大多数患者无特殊临床症状，少数患者有非特异性的上腹不适或疼痛症状。

1.2 方法 采用Siemens Sonata 1.5T超导MRI扫描仪，检查前6～8h禁食，检查时取仰卧位：（1）腹部常规平扫（冠状位Trufi序列扫描、轴位Flash序列T1WI和T1WI脂肪抑制扫描、轴位HASTE序列T2WI扫描）。（2）单层厚块（TSE）及多层薄层（Haste）MRCP扫描。（3）在常规 MRI平扫及 MRCP图像上定位，分别采用Trufi和Haste序列对胆管内可疑低信号区进行薄层扫描。

2 结 果

本组17例中16例有手术史，手术类型包括胆肠吻合术11例，胆囊切开取石术1例、胆道镜取石术1例、胆总管下端十二指肠乳头切开取石3例。1例无胆道手术史的患者患有急性坏疽性胆囊炎。

胆道积气的MRI表现为：胆管内T1WI及T2WI上呈低信号（图1A、1B），呈局部分布的有9例，广泛分布的有8例。局部分布者，仰卧位时低信号影靠近胆管前壁有6例（图2），完全占据对应部位胆管有3例；其中5例随体位的改变（俯卧位），低信号的气体影随即发生改变（图3），4例无明显变化。广泛分布时MRCP表现为不明原因胆管树稀疏，仰卧位行MRI检查时以肝左叶及肝右前叶上下段区域胆管树稀疏为明显（图1C），其中6例可见肝内或肝外胆管内液气平面（图1A、1B）。Trufi和Haste序列胆管积气均表现为低信号，Trufi序列显示胆管积气的低信号影范围较Haste序列显示的稍广，且形态欠规整，见图4。

图1 胆肠吻合术后，胆道积气的MRI

图2 胆肠吻合术后，胆道积气的MRI

图3 十二指肠乳头切开取石术后，胆道积气的MRI

图4 胆肠吻合术后，胆道积气的MRI

3 讨 论

3.1 胆管积气的原因及不良后果［1－4］引起肝内胆道积气的原因较多，归纳起来不外乎以下几方面：（1）有胆道手术史；（2）胆管炎或肝脓肿因产气杆菌感染所致；（3）慢性炎症形成溃疡向胆管或胆道形成内瘘；（4）各种原因造成的奥狄括约肌功能失效。在本研究中胆管积气的主要原因为胆道手术。

一般单纯胆管积气的患者无需特殊治疗，但应注意少吃易产生气体的食物及进食后采取坐位或站立位等措施加以控制，其症状可随时间的推移有逐渐缓解的可能，如伴有胆道感染者则应加强抗菌药物治疗。如果胆管积气时间较长则需注意。因为正常情况下，胆道系统是一个相对无菌的封闭系统，当这一系统完整性受到破坏后，肠道气体可以进入该系统，势必将肠道的细菌带入胆道系统，细菌入侵可以从两方面导致胆石的复发，一方面，细菌引起的胆道感染可导致胆道狭窄；另一方面，细菌感染后的残骸作为异物存在会大大降低胆汁成分的溶解度，胆汁中的过饱和成分将会更加易于结晶和沉淀最终形成胆道结石。有研究显示，胆道积气是胆道镜取石术后胆石复发的重要危险因素之一，胆道积气的长期存在，将促进结石的形成。

3.2 胆管积气的MRI诊断 MRI及MRCP是目前胆道成像的主要方法之一。胆道的MRI检查，患者须禁食6h以上，使胆囊、胆管内胆汁充盈，减少胃肠内容物和气体的干扰影响，胆道系统得到更好的显示。

本组17例患者MRI均见气体的低信号影沿肝内外胆管走行分布。根据积气量的多少，可呈局部或广泛分布。气体量较多、分布范围广时，MRI主要表现为胆管树稀疏，其胆管稀疏发生的部位与重力相关：仰卧位易胆道积气易出现于位置较前的肝左叶及肝右前叶上下段的胆管区。由于胆管积气患者多有胆道疾病或胆道手术病史，常伴有肝内外胆管不同程度扩张，利于胆管内液－气平面的显示。本组积气量大，范围广的病例中，大部分病例（6／8）显示液－气平面的存在。气体量少、气体分布范围局限者，表现为肝内或肝外胆管中、近胆管前壁（6／9）或占据对应胆管（3／9）的低信号影，多数病例（5／9）低信号影可随体位的改变而变化。

Trufi和Haste序列胆管积气均表现为低信号，Trufi低信号范围较Haste序列稍广，且形态欠规整，这与气体与胆汁及周围组织器官的信号差别大，Trufi序列较Haste序列更易产生磁敏感伪影有关，Trufi序列会一定程度夸大胆管积气的范围。但从另一方面来讲，Trufi序列特别是Trufi和Haste序列两者相结合，利于胆管内积气的发现。

3.3 鉴别诊断［5］肝内胆管结石、肝内钙化灶及胆管积气在MRI诊断中较为常见，三者均表现为T1WI、T2WI上低信号，易混淆，给患者带来思想压力和经济负担；并且三者临床治疗方法各不相同，因此准确的诊断具有重要的意义。（1）肝内胆管结石：MRI表现为形状固定的低信号影，常伴有对应部位远端胆管的扩张；而胆管积气形态多不固定，且常靠近位置朝前胆管或胆管前壁（仰卧位），远端胆管多无扩张。但有时胆道局部为气体所占据，且胆道积气移动性小时，易误诊为胆道结石，这时可以通过Trufi和Haste序列序列所获得的图像进行比较、判别。值得注意的是，有时胆道内小结石可能被胆道积气掩盖而漏诊，这需要结合患者大幅度变换体位或多次检查方可区别。（2）肝内钙化灶：位于实质内，多与肝胆管的走行方向不一致，形状固定，局部肝管不扩张。（3）肝动脉壁钙化症：由于各种原因引起的钙盐代谢紊乱，钙盐可以沉积于肝动脉壁，低信号影与肝胆管走行一致位置固定，但无局部肝胆管扩张。

MRI可以从多角度、多参数观察肝内外胆管的形态、结构，特别是MRCP能清楚显示胆管树的形态，对肝内胆管结石、肝内钙化灶、胆管积气具有重要的鉴别诊断价值及临床意义。

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