经支气管镜冷冻治疗中央型肺癌的并发症及其防治策略

唐从发

（九江学院附属医院呼吸内科，江西九江332000）

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，由于缺乏有效的早期诊断方法，约60%～70%的患者确诊时已为中晚期，失去了手术根治的时机，而其他治疗手段如放化疗等由于存在一些不良反应，部分患者耐受性较差［1］。因此，通过局部治疗改善这些患者的呼吸困难症状、提高其生活质量具有重要意义，而且也可以为放化疗等争取机会。目前，已有多篇文献报道了经电子支气管镜冷冻治疗在肺部肿瘤中的应用，但鲜有关于此方法并发症的讨论［2－4］。现将本科27例经电子支气管镜二氧化碳（CO2）冷冻治疗晚期中央型肺癌的并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年2月至2011年11月在本院住院的中央型肺癌患者27例，诊断均有病理结果证实。其中男17例，女10例；年龄28～71岁，平均60.6岁；肿瘤病理类型：鳞癌14例，腺癌10例，混合型癌3例；肿瘤生长部位：左主支气管6例，左上叶支气管2例，左下叶支气管4例，右主支气管4例，右上叶支气管1例，右中间支气管4例，右下叶支气管4例，右中叶支气管2例；肿瘤临床分期：ⅢB期18例，Ⅳ期9例；既往病史：冠心病2例，心律失常1例，高血压9例，慢性支气管炎4例，糖尿病6例。27例患者均有不同程度的咳嗽、咯血、呼吸困难或发热等症状。所有患者来诊时均以缓解症状、提高生活质量为主要目的，治疗前均由患者本人或其法定代理人书面签署知情同意书，部分患者同时接受全身化学治疗和（或）局部放射治疗。

1.2 材料与器械 采用德国ERBE冷冻治疗仪，软式可弯曲冷冻探头直径1.9～2.2mm，探头末端长度5mm。冷源为液态CO2。冷冻探头的温度可达－70℃。所用内镜为Olympus BF－1T260型电子支气管镜、冷光源及电视系统、ERBE ICC200高频电发生装置（配备APC）、氧气、负压吸引器、心电监护仪、必要的急救药品及设备等。

1.3 术前准备 治疗前详细复习患者的胸部CT，了解腔内病变的性质、程度和范围及其与周围器官的关系，测定患者的血常规、血型、凝血功能、心电图、血气分析等，估计患者可耐受方开始治疗。术前禁食禁饮6～8h，予2%利多卡因鼻腔、咽喉部及气管、支气管喷入行黏膜表面麻醉，术中必要时可追加麻醉，待麻醉效果满意后方开始治疗。治疗全程行心电监测及血氧饱和度监测。

表1 经电子支气管镜CO2冷冻治疗27例中央型肺癌的并发症

1.4 冷冻治疗操作过程 将支气管镜头端置于距病灶上端约0.5cm处，软式冷冻探针经支气管镜活检孔插入，可采用探头顶端或探头的侧壁对病灶实施冷冻，探头的金属末端要尽可能置于病灶上或插入病灶内，以便产生最大的周围冷冻效果。对于较大的病灶可设定几个冷冻点，冷冻约30～120s，冷冻温度－50～－70℃，其探针顶端形成一个冰球，在冷冻后未完全融解前“撕脱”切除肿瘤，即“冻切法”。反复多次操作直至管腔再通。若治疗中出现肿瘤出血，可用1∶10 000肾上腺素或凝血酶1KU直接镜下喷洒止血，或选择氩离子束凝固术（APC）止血。治疗后10d左右复查支气管镜，尽量清除坏死物，必要时再次冷冻治疗。

2 结 果

2.1 并发症发生情况 27例患者均顺利完成治疗，无术中死亡病例。17例患者出现了术中肿瘤出血、呼吸困难加重及术后发热、咳嗽、咯血、纵隔气肿、胸腔积液、吞咽不适等一种或一种以上的并发症，其中以发热、咳嗽、咯血、术中肿瘤出血、胸腔积液为多见，并发症发生率为63.0%。其中1例患者治疗过程中出现内镜头端损伤，对患者未造成伤害，见表1。

2.2 并发症治疗 上述所有并发症经相应处理后均最迟在1周左右消失或明显减轻，对患者生活质量无明显影响。术中肿瘤出血：3例出血患者经凝血酶及麻黄碱镜下喷洒后均成功止血，未出现大出血情况。术中呼吸困难加重：2例患者术中出现血氧饱和度下降至85%以下，经高流量吸氧、迅速止血、清除气道血凝块及坏死物后患者症状缓解，未影响治疗的继续进行。术后发热：有6例患者出现术后发热，其中2例高热，经物理降温和（或）应用解热镇痛消炎药后体温在1～3d后恢复正常。术后咳嗽：有2例患者不能耐受，经应用止咳化痰药物及地塞米松雾化吸入后咳嗽在3d后缓解。术后咯血：出现术中出血者术后均予静脉应用止血药物预防术后出血。本研究中有1例术后咯血患者经应用止血药物，观察24h后仍有咯鲜血，遂予行急诊支气管镜下凝血酶、麻黄碱喷洒及APC止血后未再出现咯血或血痰。其余3例咯血患者经静脉应用止血药物后均在2～3d后症状消失。术后纵隔气肿：本研究中发现1例，患者无相应症状，未予特殊处理。术后胸腔积液：本研究中出现2例，患者无相应症状，亦未予处理。术后吞咽不适：本研究中1例吞咽不适患者经口服黏膜保护剂后症状在1周后缓解。

3 讨 论

1975年，美国Mayo诊所首次报道了支气管镜介导下对1例肺癌患者实施冷冻治疗的经过，开创了冷冻治疗在经支气管镜腔内治疗的新领域［5］。近年来，中国多家医院也相继开展了支气管镜下的冷冻治疗技术［3，6］，取得了较好的效果，但对其并发症的讨论较少。通过总结27例晚期中央型肺癌患者经电子支气管镜CO2冷冻治疗的并发症，作者发现较常见的有术后发热、咳嗽、咯血、术中肿瘤出血、术中呼吸困难加重、术后胸腔积液、吞咽不适等。并发症均较轻微，经积极治疗后均很快恢复。

术后发热一般出现在治疗当日或次日，体温37.0～38.5℃，通常持续2～3d。发热的发生与冷冻治疗后大量肿瘤细胞坏死吸收、细胞崩解后释放致热原等有关。因此术后应监测患者的体温，低热患者通过物理疗法体温一般可自行恢复正常。对中高热患者物理降温等对症处理无效时，可应用解热镇痛药物。对持续发热不退者需注意复查血常规、痰培养等，必要时使用抗感染药物。

术后咯血多在术后当日出现，为常见并发症之一。其原因主要是由于冷冻损伤肿瘤血管及局部气管支气管黏膜毛细血管，导致微小血管破裂而出血。另外冰球融化后局部水肿渗出，经气道排出从而产生血痰甚至咯血。因此，术中应谨慎操作，出现术中出血要充分止血后方可退镜，并尽量避免伤及正常气管支气管黏膜。术后应密切观察患者生命体征变化，并根据病情严重程度给予静脉止血药物或支气管镜下止血治疗。患者一般在4～5d后血痰、咯血停止。

术中呼吸困难加重大多为一过性，主要是由术中肿瘤出血、肿瘤碎片或坏死物阻塞支气管所致。本研究中，有1例患者治疗中血氧饱和度下降至50%，经高流量吸氧、积极止血、清除肿瘤碎片及坏死物后很快恢复至正常，术后未出现血氧饱和度的再次下降。

术后胸腔积液多因冷冻时伤及胸膜或损伤气管支气管壁全层所致。有2例患者并无明显不适，为术后复查胸片时发现。如果胸腔积液大于500mL，患者出现胸闷、气急时，则需行胸腔穿刺引流术积极处理。若胸腔积液较少，患者无明显不适，可不必处理，待其自行吸收。

总之，经电子支气管镜CO2冷冻治疗中央型肺癌大多在直视下进行，能够最大限度地保护正常组织，具有损伤小、并发症轻、术后恢复快的特点，对于晚期肺癌患者控制病情、提高生活质量有重要价值，并可以为放疗或化疗等抗肿瘤治疗创造机会。

［1］ 孙燕.肿瘤内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：640－641.

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［3］ 郁小迎，李强，白冲.支气管镜下冷冻治疗气道内恶性肿瘤［J］.中国内镜杂志，2004，10（2）：90－91.

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［5］ Bertoletti L，Elleuch R，Kaczmarek D，et al.Bronchoscopic cryotherapy treatment of isolated endoluminal typical carcinoid tumor［J］.Chest，2006，130（5）：1405－1411.

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