动力髋螺钉系统和股骨近端防旋转髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

罗小荣 王小勇

随着社会交通的日益发达及社会老龄化加剧，股骨粗隆间骨折在临床上的发病率持高不下，其中又多见于老年人，如果能早期积极手术治疗能有效地预防褥疮、栓塞、坠积性肺炎等并发症，能极大改善患者的预后和生活质量[1]。为探讨不同内固定方法治疗股骨粗隆间骨折疗效特点，现将我院采用动力髋螺钉系统（DHS）和股骨近端防旋转髓内钉（PFNA）治疗的股骨粗隆间骨折的疗效进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月-2013年2月遂川县人民医院收治的120例（男62例，女58例）股骨粗隆间骨折患者，年龄28～86岁，平均62.5岁；左侧54例，右侧66例；依照Jensen Evans分型[2]：I型 8 例、II型 13 例、Ⅲ型 54 例、Ⅳ型 41 例、Ⅴ型4例。全部患者经全面检查及相关科室会诊评估后无明显手术禁忌证均可手术。依据手术方法分组：PFNA组65例，DHS组55例（见表1），两组患者都无严重的并发疾病，并且年龄、性别等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 各组骨折分型（n）

1.2 手术方法 DHS组：麻醉成功后，取股骨近端外侧纵行切口，从股骨外侧中部大粗隆下约2.5cm进针，沿135沿导针器插入导针。在C型臂下透视确认导针位置满意后，然后沿导针扩孔，安置长度合适的DHS螺钉及钢板并加压固定。

PFNA组：麻醉成功后，在C臂透视下确认骨折复位满意，于大粗隆顶端10cm范围内切开一个约5cm的切口，于大转子顶点的前1/3和后2/3交界处向股骨髓腔插入导针。在C臂透视下达到满意后，扩充骨髓并拧入PFNA主钉。在侧向瞄准杆帮助下，经瞄准器插入套筒并把股骨颈内导针插入关节面下0.5cm，然后扩大外侧皮肤，锁定螺旋刀片并插入远端螺钉，根据患者的情况进行静态或动态锁定。插入手柄和移除瞄准器后拧入尾帽，再次在C型臂透视下确定满意后，冲洗切口、放置引流，逐层缝合切口。

所有患者手术后常规行补液、抗凝及应用抗生素治疗。手术后第2天即嘱患者行踝膝关节屈伸及股四头肌舒缩等功能锻炼防止血栓形成及关节僵硬的发生。

1.3 数据采集及评价指标 本组病例在治疗6个月后按Harris髋关节功能评分标准进行疗效评价（满分100分）：优90～100分；良80～89分；中70～79分；差＜70分。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后6个月两组患者的治疗效果见表2。χ2检验显示PFNA组患者的治疗效果显著地优于DHS组患者（χ2=24.641，P=0.013）。

表2 两组患者治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

随着社会交通的日益发达高能量的交通事故增加以及社会老龄化加剧，股骨粗隆间骨折的发病率亦在在呈上升趋势，且不稳定型股骨粗隆间骨折在本组所有病例中所占比例较高（在表1中可以体现），其中尤以老年人居多，老年人均有不同程度骨质疏松，骨质把持力差，且常伴有多种慢性内科疾病（如呼吸和心脑血管系统疾病），机体代偿能力降低，由于骨折后需长期卧床容易导致褥疮、坠积行肺炎等各种并发症的发生。因此，如果患者情况允许在治疗上应宜尽早采用积极手术治疗，尽量缩短卧床时间[3]。

生物力学实验表明，髓内固定在治疗股骨转子间骨折特别是不稳定型骨折中优于髓外固定。PFNA是AO/ASIF对PFN的改良产品，属髓内中心固定，它以螺旋刀片替代PFN的近端拉力螺钉，植入的PFNA螺旋刀片能自行锁定并对周围骨质加压，PFNA宽大的螺旋刀片末端表面能够最大限度地压缩骨质，具有更好更强的抓持力[4]。其抗旋转、抗切割能力强；另外空心设计的PFNA主钉，术中采取闭合复位、小切口，手术创伤小，避免避免过多剥离骨膜，符合微创原则，尤其适用于不稳定型、存在骨质疏松的患者[5]。但是PFNA在应用于大转子粉碎性骨折时，在插入主钉时可能造成骨折端移位而影响骨折的愈合，且仍然存在刀片切割、髋内翻等并发症的发生。

DHS是髓外固定系统，它作为髓外固定的代表已是股骨粗隆间骨折的主要治疗方法之一[6]，在临床上已被广泛应用，曾被认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[7]，具有结构牢固、对骨折端有动静滑动加压作用等优势；但是DHS对大转子外侧皮质的完整性要求较高，需切开骨折端进行复位，手术创伤较大，且DHS是偏心固定，不能完全负载传导的压应力，抗旋转能力较差，易导致主钉切割、螺钉松动甚至钢板断裂、髋内翻畸形等并发症；滑动加压机制可能会导致肢体畸形、股骨颈变短[8]。如果患者过早活动更易出现以上情况，故患者卧床时间加长。本文结果显示PFNA组患者疗效都显著地优于DHS组，说明PFNA治疗股骨粗隆间骨折临床疗效确切，具有微创操作、损伤小、固定可靠地优点。

综上所述，DHS抗旋转能力较差，易产生切割，手术创伤大，术中、术后并发症较高。PFNA设计合理，具有操作简单、固定效果确切、手术创伤小、抗旋转切割能力强、患者可能早期进行患肢功能锻炼、并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折特别是不稳定骨折较为理想的方法子之一，值得临床推广应用。

[1]邹宏，弋石泉，沈建平，等.PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27(2)：153-154.

[2]朱江涛，卫小春.股骨转子间骨折分型[J].实用外科杂志，2007，13（7）：410-412.

[3]许英，李琦军.DHS和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折比较[J].河北医药，2012，34(3)：418-419.

[4]李山珠，周鹏鹤，梅炯，等.DHS与PFNA内固定Evans-JensenⅡb型股骨粗隆间骨折的有限的研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(9)：771.

[5]彭伟，马远征，常青，等.DHS和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的疗效分析[J].中国骨质疏松杂志，2009，15（11)：825-827.

[6]Setiobudi T,Ng YH,Lim CT,et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw.Ann Acad Med Singapore,2011,40(11):482-486.

[7]曹磊，纪方.股骨转子间骨折治疗方法进展[J].中国矫形外科杂志，2008，16（4）：276-278.

[8]张宗强.锁定板、PFN及DCS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折效果比较[J].当代医学，2012，18(3)：115-116.