特殊部位异位妊娠149例临床分析

曾如辉 钟灿林 罗丽莉

异位妊娠是妇科的常见急症，是受精卵在子宫体腔以外的部位着床，俗称宫外孕[1]。特殊部位异位妊娠是指宫颈、卵巢、输卵管间质部、宫角、残角子宫、腹腔及子宫瘢痕等部位的妊娠，由于症状及体征不典型，早期诊断较困难。处理不及时可因严重出血而危及生命。笔者回顾性分析149例特殊部位异位妊娠的临床资料，探讨其临床特征及诊治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月-2011年12月广东省汕头市汕头大学医学院第一附属医院妇科共收治特殊部位异位妊娠149例，占同期收治异位妊娠5.34%（149/2789），其中输卵管间质部妊娠61例(其中1例为输卵管残端妊娠)，宫角妊娠27例，子宫瘢痕妊娠14例，宫颈妊娠11例，卵巢妊娠24例，腹腔妊娠9例，残角子宫妊娠2例，阔韧带妊娠1例。患者年龄16～43岁，平均28.42岁。29例患者为首孕。26例患者有腹部手术史，其中剖宫产史20例。3例患者放置宫内节育环，2例患者为IVF-ET术后异位妊娠，其中1例为宫内及输卵管残端同时妊娠。所有患者术后均经病理学确诊。

1.2 临床表现 143例有明显停经史，停经时间30～102d，平均53.39d；96例有腹痛病史，呈突发下腹剧痛或持续性下腹隐痛伴逐渐加剧，其中21患者为剧烈腹痛伴晕厥，以“失血性休克”急诊入院。65例有阴道流血，均为少量流血（见表1）。

表1 各类异位妊娠的临床表现比较

1.3 诊治情况 所有患者入院后行尿HCG检查阳性或弱阳性。盆腔B超检查宫内未见孕囊，其中32例患者B超提示盆腔可见中量以上积液，17例术前B超做出定位诊断。63例患者术前检查血β-HCG，平均 9448.80 mIU/mL。入院后根据患者情况、病史、辅助检查情况及患者对生育要求，采取药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。

61例输卵管间质部妊娠，其中40例行开腹患侧输卵管切除术，10例行腹腔镜下患侧输卵管切除术，6例行开腹输卵管妊娠物清除术，2例行腹腔镜下输卵管妊娠物清除术，另2例患者肌注MTX治疗后行开腹患侧输卵管切除术，1例患者肌注MTX治疗。27例宫角妊娠，其中9例行子宫楔形切除术，5例行子宫楔形切除+同侧输卵管切除术，1例因合并多发子宫肌瘤行次全子宫切除术，4例行腹腔镜下子宫楔形切除术，其中1例因术中出血多中转开腹，5例在B超引导下行吸宫术，3例肌注MTX治疗。24例卵巢妊娠，其中20例行开腹卵巢部分切除术，4例行腹腔镜下卵巢部分切除术。14例子宫瘢痕妊娠，其中6例行开腹子宫病灶切除术，2例行子宫动脉栓塞术，3例在B超引导下行吸宫术，3例肌注MTX治疗。11例宫颈妊娠，1例因子宫大出血急诊行次全子宫切除术，3例行子宫动脉栓塞术，4例在B超引导下行吸宫术，其中1例术中子宫大出血行开腹探查止血术，3例肌注MTX治疗。9例腹腔妊娠均行开腹病灶清除术。2例残角子宫妊娠行残角子宫切除术。1例阔韧带妊娠行阔韧带妊娠物清除术。

2 结果

所有病例均痊愈。17例患者术前B超做出定位诊断。8例患者术前外院误诊为宫内妊娠，予行清宫术，术后转诊我院，包括6例子宫瘢痕妊娠。

1例腹腔妊娠患者为膀胱反折腹膜妊娠，行腹腔镜下病灶清除术，术后持续性异位妊娠再次行开腹病灶清除术。对比特殊部位异位妊娠手术治疗开腹手术和腹腔镜手术两种方式，两组患者住院时间、术中出血、术后并发症等无明显差异，腹腔镜组手术时间较开腹手术组长（72.40±27.56）min/(58.18±12.11)min（P＜0.05）。

3 讨论

异位妊娠是妇科领域最常见的急腹症，可以占到80%以上，近年来在世界范围内都有明显升高趋势，大致发病率在10/1000例妊娠左右。而特殊部位异位妊娠发生率也呈逐年上升趋势。据报道特殊部位异位妊娠发生率占同期异位妊娠的4.85%～10.11%[2-3]，本组特殊部位异位妊娠占同期异位妊娠5.34%，与文献报道基本相符。随着β-HCG测定与超声检查的普及，尤其是经阴道超声的开展，异位妊娠在发生严重出血前就能得到及时诊治[4]。特殊部位异位妊娠由于症状及体征不典型，早期诊断尤其定位诊断较困难。处理不及时可因严重出血而危及生命。本文149例患者中就有21例患者因异位妊娠破裂致失血性休克入院。

输卵管间质部妊娠是指受精卵着床于输卵管间质部，是一种较少见的异位妊娠，文献报道其发生率占异位妊娠的2%左右[5]。本研究所收集的病例中输卵管间质部妊娠有61例，占所有异位妊娠病例（2789例）的2.19%，发病率与文献报道相近。由于输卵管间质部外围子宫角肌层较厚，血供丰富，妊娠病灶往往持续到妊娠3～4个月才发生破裂，一旦破裂，出血迅速，如不及时手术，可危及生命。本文中就有19例输卵管间质部妊娠患者因发生破裂、失血性休克而入院。也由于输卵管间质部有部分肌层包绕，因而间质部妊娠越靠近宫腔侧生长，术前也容易与宫角妊娠混淆。本文有2例患者术前B超提示宫角妊娠可能，只有4例患者术前B超定位为间质部妊娠，其他术前检查B超均提示附件包块。间质部妊娠因破裂后出血迅速，可危及生命，故临床上一般采取手术治疗。手术方法包括：患侧输卵管切除术、输卵管线形切开妊娠物清除术或者输卵管间质部切除+吻合术，手术途径可开腹或者经腹腔镜。特殊部位异位妊娠曾认为是腹腔镜手术的禁忌证[6]。近年来随着腹腔镜手术技术的成熟，国内关于应用腹腔镜手术成功治疗特特殊部位异位妊娠的报道越来越多[7-8]。本文有46例行经腹手术治疗，12例输卵管间质部妊娠采取腹腔镜手术治疗，对比术中出血量及术后住院时间腹腔镜组均优于开腹组。

宫角妊娠是指受精卵种植于子宫与输卵管口交界处的宫角部的宫腔内妊娠，临床上少见，严格上来说宫角妊娠不是宫外孕，因为其妊娠部位和正常妊娠在解剖上并无绝对界线。随妊娠进展其孕囊既可向宫腔内扩展，亦可在宫角处向外扩展。由于宫角处肌层较薄，部分病例因滋养层发育不良，早期容易流产。向宫角及其外侧扩展者宫角膨胀外突，易导致宫角破裂。宫角妊娠的治疗方法直接刮宫、超声引导下刮宫、腹腔镜下或开腹子宫楔形切除术或者子宫楔形切除+同侧输卵管切除术。本文27例宫角妊娠中5例在B超引导下行刮宫术，3例肌注MTX治疗成功，其他均是手术治疗。手术治疗以往多采取开腹手术，近10年来随着腹腔镜技术的发展及临床医师腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜手术治疗宫角妊娠逐渐开展，但术中容易出现大出血，因而要求手术医师要有熟练的腹腔镜手术技巧[9]。本文4例行腹腔镜下子宫楔形切除术，其中1例因术中出血多腹腔镜下无法止血而中转开腹手术。

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢组织内着床和生长发育，是一种少见的异位妊娠,其发生率不足总异位妊娠的3%[10]。本研究所收集的病例中卵巢妊娠有24例，占所有异位妊娠病例0.86%，发病率与文献报道相符，临床上以原发性卵巢妊娠最常见。本文24例中23例为原发性卵巢妊娠，只有1例为继发性卵巢妊娠。因卵巢血供丰富且缺乏肌性组织，一旦发生病灶破裂常致大出血，且由于缺乏典型临床症状，临床上难以与输卵管妊娠鉴别，多为手术探查确诊。本文24例中只有1例术前B超定位为卵巢妊娠，其他23例均为术中确诊。而药物治疗起效时间长、血β-HCG水平下降缓慢，增加了治疗过程中发生妊娠病灶破裂的风险，故临床上一旦确诊卵巢妊娠往往行手术治疗。

子宫瘢痕妊娠是孕囊着床于子宫瘢痕部位的异位妊娠，瘢痕可以是既往剖宫产切口处，也可以是子宫肌瘤剔除等其他手术的瘢痕，以前者多见。本文14例中就有12例患者既往有剖宫产史。B超检查是诊断子宫瘢痕妊娠的重要检查，但也容易与宫内妊娠混淆，本文就有6例患者术前外院误诊为宫内妊娠予行刮宫术，术后出现子宫大出血或阴道出血淋漓不尽而转诊本院。子宫瘢痕妊娠容易导致子宫破裂，发生难以控制的大出血，所以一旦明确诊断，应及时终止妊娠。早期可以采取子宫动脉栓塞、肌注MTX或者B超引导下吸宫术等方法治疗。尤其是子宫动脉栓塞治疗可快速、有效的止血，减少子宫不规则出血，能保留子宫及生育功能。本文14例子宫瘢痕妊娠中2例行子宫动脉栓塞术、3例在B超引导下行吸宫术、3例肌注MTX治疗，均治疗成功，无持续性异位妊娠发生。

宫颈妊娠是受精卵种植在宫颈组织学内口水平以下的宫颈管内妊娠。早期采用全身或局部MTX治疗，或者子宫动脉栓塞治疗，成功率高。宫颈妊娠也可以采取B超引导下吸宫术或者宫腔镜下吸宫术，但由于因此时宫颈血运丰富，易发生大出血，术前需做好输血及开腹手术的准备。本文1例患者为外院行清宫术，术后子宫大出血转诊本院行次全子宫切除术，另1例患者是在B超引导下行清宫术，术中大出血而急诊行剖腹探查止血术。

残角子宫妊娠的临床表现与一般异位妊娠有相同之处，只是停经时间稍长，典型的体征是在子宫一侧有圆形、质软的包块，易误诊为输卵管妊娠。本文2例残角子宫1例术前误诊为输卵管妊娠，1例误诊为卵巢妊娠。2例患者均开腹行残角子宫及同侧输卵管切除术。

腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外腹腔内的妊娠，是一种罕见而危险的产科并发症，发生率为1/5000～1/30000正常妊娠，分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠是指卵子在腹腔内如腹膜、肠系膜或大网膜受精种植而生长发育。继发性多来源于输卵管妊娠流产或破裂，偶可继发于卵巢妊娠。孕卵落入腹腔在某一部位种植、着床，继续发育而形成腹腔妊娠，容易误诊，患者常有不孕史，多伴有可疑输卵管妊娠流产或破裂的病史。本文9例患者中6例为原发腹腔性妊娠，3例为继发性腹腔妊娠。2例误诊为输卵管妊娠肌注MTX治疗失败后剖腹探查确诊，7例拟“异位妊娠”行剖腹探查确诊，均行病灶清除术。1例为膀胱反折腹膜妊娠，行腹腔镜下病灶清除术，术后持续性异位妊娠再次行开腹病灶清除术。

特殊部位异位妊娠由于其临床表现与一般的异位妊娠无明显差异，临床上单纯依靠病史、血β-HCG检查往往难以确诊。虽然超声检查因其图像的直观性而成为术前诊断异位妊娠的有效工具，但是对特殊部位异位妊娠的定位诊断仍差强人意，尤其是对输卵管间质部、宫角及卵巢妊娠，其多为手术探查确诊，所以临床医生在诊治妊娠部位不明确的异位妊娠患者时应考虑特殊部位异位妊娠可能[11-12]。子宫瘢痕妊娠和宫颈妊娠早期借助B超尤其是经阴道B超多可得到明确诊断，尽早治疗，可以采取药物、子宫动脉栓塞等非手术治疗，或B超引导下吸宫。对于输卵管间质部、卵巢、残角子宫、腹腔等部位的妊娠，有条件的医院可以将腹腔镜手术作为首选治疗方式。不管采用何种治疗方法，都应该重视预防持续性异位妊娠。对于保守性手术治疗患者，必要时可以局部加用MTX 注射以减少持续异位妊娠的发生，且术后应定期随访血β-HCG直至正常；采用非手术治疗患者也应定期随访血β-HCG直至正常。

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