不同类型透析器对维持性血液透析患者营养状态及微炎症状态的影响

齐永辉 刘树军 李光伟 张秋颖 孙 晶 (吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041)

血液透析(HD)被公认为是治疗尿毒症的主要方法，随着血液净化技术的不断发展，慢性肾衰竭透析患者长期生存率不断提高，但微炎症状态和营养不良等并发症仍是影响维持性(MHP)患者生存时间和质量的重要因素。HD中引起微炎症反应的因素很多，透析膜生物相容性也是导致微炎症反应的一个因素。本研究比较临床常用的4种类型透析器治疗的MHD患者体内微炎症状态和营养状态的变化，探讨透析膜的生物相容性和通透性与HD患者微炎症状态和营养状态的关系。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选择2007年12月至2008年12月在我院进行MHD治疗的非糖尿病患者100例作为研究对象，其中男58例，女42例，平均年龄(62.70±5.17)岁，每周透析3次，透析时间均12个月。入选患者的原发病分别为慢性肾小球肾炎(50例)、高血压肾病(21例)、慢性间质性肾炎(14例)、慢性肾盂肾炎(8例)、多囊肾(4例)、梗阻性肾病(2例)、溶血尿毒综合征(1例)。所有患者治疗中血压控制稳定，无活动性自身免疫性疾病，近3个月未合并感染、心衰，未输血。

1.2 方法 患者随机分为低通量醋酸纤维素膜组(CA-LF)、高通量醋酸纤维素膜组(CA-HF)、低通量聚砜膜组(PS-LF)、高通量聚砜膜组(PS-HF)。透析器分别使用CA-HP150(美国Baxter Healthcare Corporation)、190U(日本尼普洛株式会社)、Polyflux-6LR(德国 Gambro Dialysatoren GmbH)、Primus1350(美国Minntech Corporation)。研究期间以下透析参数保持不变:血流量230 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析3次，每次4 h。所有患者均采用碳酸氢盐透析液。患者分别于透析前及透析后30 min于肘正中静脉采血;血浆总蛋白、血浆白蛋白、胆固醇由本院检验科协助检测;利用ELISA试剂盒(达科为公司)检测白介素(IL)-6、IL-10及高敏C反应蛋白(hsCRP)水平。

2 结果

2.1 各组血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)及肱三头肌皮褶(TSF)、上臂中部肌肉周径(MAMC)、体质量指数(BMI)比较各组透析后MHD患者Alb水平均较透析前显著上升(P＜0.05);与CA-LF组比较，PS-HF和 CA-HF组上升显著(P＜0.05)，其中尤以PS-HF增高最明显。各组MHD患者Scr水平透析后均显著下降(P＜0.05)，与CA-LF组比较，PS-HF和CAHF组下降显著(P＜0.05)，其中尤以PS-HF下降最明显。见表 1，表 2。

2.2 各组间IL-6、IL-10及hsCRP水平比较 见表3。

表1 各组TSF、MAMC、BMI变化(±s)

表1 各组TSF、MAMC、BMI变化(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05

组别 TSF(mm)治疗前 治疗后MAMC(cm)治疗前 治疗后BMI(kg/m2)治疗前 治疗后CA-LF 13.66±1.24 15.91±0.921) 23.47±1.46 25.91±1.071) 21.86±2.30 24.31±2.521)CA-HF 13.85±0.77 16.35±4.161) 23.85±0.77 26.15±4.461) 23.85±0.77 27.35±3.201)PS-LF 13.30±0.75 16.17±1.391) 22.50±0.70 26.98±2.241) 22.50±0.70 27.18±3.481)PS-HF 13.26±0.65 16.48±1.061) 23.26±1.74 27.48±1.291) 22.86±0.59 28.08±3.961)P值 0.668 0.982 0.4 0.768 0.146 0.329 F值0.53 0.057 1.044 0.381 2.057 1.237

表2 各组Alb及Scr变化(±s)

表2 各组Alb及Scr变化(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与CA-LF组比较:2)P＜0.05;与PS-LF组比较:3)P＜0.05

组别 Alb(g/L)治疗前 治疗后Scr(μmol/L)治疗前 治疗后CA-LF 33.67±1.25 36.31±0.791) 974.88±11.95 466.18±6.271)CA-HF 33.85±0.77 40.15±1.281)2) 977.35±16.82 379.23±16.591)2)PS-LF 32.50±0.70 39.38±0.531)2) 978.23±22.51 400.09±13.111)2)PS-HF 32.86±0.59 43.88±0.611)2)3) 982.86±23.58 333.11±12.341)2)3)P值 0.07 0.00 0.93 0.00 F值2.79 66.16 0.15 95.72

表3 不同类型透析器对血清IL-6、hsCRP、IL-10的影响(±s)

表3 不同类型透析器对血清IL-6、hsCRP、IL-10的影响(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与 CA-LF组比较:2)P＜0.05

组别 IL-6(pg/ml)治疗前 治疗后hsCRP(ng/ml)治疗前 治疗后IL-10(pg/ml)治疗前 治疗后CA-LF 16.01±3.72 52.31±11.421) 14.77±1.41 28.51±1.371) 6.07±1.70 15.91±0.921)CA-HF 15.39±2.20 47.13±3.301)2) 13.59±1.85 25.53±3.291)2) 6.85±1.87 17.37±2.271)PS-LF 17.12±3.30 38.59±1.851)2) 13.32±1.70 23.99±2.491)2) 6.70±1.74 17.17±3.481)PS-HF 16.52±2.57 33.88±2.571)2) 13.52±2.14 22.72±1.551)2) 7.46±1.69 18.38±1.601)P值 0.826 0.01 0.584 0.007 0.665 0.422 F值0.298 9.905 0.667 5.872 0.535 0.992

3 讨论

营养不良是(MHD)患者最常见的并发症，是HD患者死亡率和发病率的独立危险因素，同时持续性的微炎症状态是MHD患者隐匿性存在的一种病理状态，是引起和加剧营养不良的重要原因。营养不良与微炎症状态可互为因果，称之为“营养不良-炎症复合体综合征”(MICS)，或“营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征”〔1〕。有研究表明〔2〕，老龄MHD患者营养不良发生率显著高于非老龄组，其营养状况更差，MIS和MQSGA评分更严重，与营养相关的Alb、TF明显降低，总胆固醇(TC)和Scr水平较低，总铁结合量(TIBC)显著降低，而铁蛋白(Ft)水平较高，体重指数、肌肉群和体脂含量降低，炎症因子水平较高，尤其具有较高水平血清IL-6。在临床工作中发现，老龄MHD患者具有低生存率、高病死率、高住院率的特点，一般预后更差，死亡风险更高。

HD中引起微炎症反应的因素很多，透析膜生物相容性也是导致微炎症反应的一个因素。透析膜作为一种非生物物质，与人体血管内皮始终存在差别，不可避免地会引起机体的异常反应。生物相容性好的透析膜可降低微炎症反应，影响免疫功能，减少氧化应激，减轻对血管内皮功能的损伤，截留内毒素，减少血栓的形成以及增加磷的清除等。透析膜相同的情况下，高通量透析器透析效果优于低通量透析器。高通量透析器清除方式从低通量透析弥散为主的方式增加为弥散、对流及吸附三者的结合，在保证对小分子溶质清除的基础上明显提高了对中、大分子溶质的清除。与低通量透析器相比，高通量透析器具有良好的生物相容性〔3〕。一方面可减少患者的补体激活及炎症反应，更好地发挥促红细胞生成素的效果，同时减少血膜反应所致滤器凝血，减少失血。另一方面还可能与高通量透析降低血PTH，改善骨髓的造血功能，降低中、大分子毒素水平，更好地清除体内的多种中分子炎症介质，改善透析患者的慢性微炎症状态〔4〕，改善患者营养不良。本文采用临床常用的聚砜膜和醋酸纤维素膜两种透析器，发现MHD患者具有较高的炎症因子水平，与现有研究结果相符〔5〕;同时，现有研究表明，相同透析器的前提下，高通量透析可通过减轻炎症和增加中分子物质的清除来改善透析患者的营养状况。蓝天座等〔6〕的研究显示，治疗12 w后，常规血液透析组患者营养状况指标改善不明显，而高通量血液透析组患者营养状况明显改善。本研究结果表明，在MHD患者营养状态的改善方面，高通量透析效果总体优于低通量透析，但人体测量学指标无显著性差异。

综上所述，老年MHD患者普遍存在微炎症状态及营养不良，透析膜材料和通透性与MHD患者存在的微炎症状态与营养状态有直接的关系，使用生物相容性好的高通量透析膜可降低微炎症相关因子IL-6及hsCRP释放，提高抗微炎症的IL-10的水平，改善血透患者的微炎症状态，改善营养状态，对患者的生存质量具有重要的意义。

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5 肖观清，林丽华，黄英伟，等.血液透析患者营养状况调查及其影响因素〔J〕.中国血液净化，2003;2(11):607-10.

6 蓝天座，于 黔，闵亚丽，等.高通量透析对维持性血液透析患者微炎症状态和营养状态的影响〔J〕.临床医药，2011;20(9):65-6.