老年胫骨平台骨折患者损伤程度对膝关节功能的影响

徐 昕 云 雄 邓迎生 黄 智 郭 瑛

(中国人民解放军第187中心医院骨科，海南 海口 571159)

胫骨平台骨折是临床上最为常见的膝关节关节内骨折，又被称为胫骨髁部骨折。骨折类型复杂、多样，骨折后多造成骨折附近的重要结构严重损伤〔1〕。尤其是高能量损伤所导致的胫骨平台骨折会对膝关节功能造成极大影响，患者极易合并如关节不稳、膝关节疼痛、创伤性关节炎以及关节僵硬等疾病。而且胫骨平台骨折对膝关节功能影响与患者的受伤情况、治疗手段以及术后功能锻炼方式均有关〔2〕。本研究通过探讨老年胫骨平台骨折患者损伤程度与膝关节功能预后的相关性，为寻找提高膝关节功能预后提供新的途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年6月至2012年1月收治的老年胫骨平台骨折患者88例，其中男61例，女27例;年龄60～78岁，平均(67.3±6.8)岁;左侧48例，右侧40例;受伤原因中车祸伤61例，坠落伤18，例，摔伤2例，砸伤7例;合并伤包括:颅脑损伤7例，胸部损伤血气胸11例，创伤性休克14例，肝脾内脏损伤8例，交叉韧带损伤11例，半月板损伤15例，其他骨折8例。骨折按照Schatzker分型:Ⅰ型骨折9例、Ⅱ型骨折20例、Ⅲ型骨折16例、Ⅳ型骨折18例、Ⅴ型骨折16例、Ⅵ型骨折9例。入选患者排除有影响全身骨骼的血液系统、内分泌系统疾病，排除患有骨肿瘤患者及双侧胫骨平台骨折者。根据Schatzker分型的不同分为6组。

1.2 手术方法 患者术前完善X线片、CT等检查，具体手术方式根据骨折分型而定。其中Ⅰ～Ⅲ型骨折采用外侧切口，外侧钢板固定。Ⅲ型骨折中如有关节不稳，需要进行自体骨或者人工植骨植入以抬高压缩的关节面;Ⅳ型骨折采用内侧切口，行内侧钢板及螺钉内固定;Ⅴ型～Ⅵ型骨折采用内外侧切口，行内外侧钢板内固定。患者术后均行CPM等康复训练方式，并对患者膝关节功能进行检查;术后随访并定期拍摄膝关节X线片，对患者膝关节活动范围、X线片的关节面等进行测量。

1.3 疗效评估 患者术后给予平均6个月的随访，对比各组患者手术时间、石膏固定时间及住院时间。膝关节功能评定参照美国特种外科(HSS)评分标准，按照伸膝、疼痛、行走能力、关节活动度、关节稳定性、是否需要支具和内外翻畸形等方面进行综合评分，总分100分〔3〕。分为优、良、中、差共4个等级，其中优≥80分，良为70～79分，中为60～69分，差为＜60分。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS16.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分数表示，组间比较采用Fisher确切概率法及χ2检验。

2 结果

2.1 各型骨折患者手术时间、石膏固定时间及住院时间对比各组手术时间对比无统计学差别(P＞0.05)。而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者石膏固定时间、住院时间均显著高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折(P＜0.05)。见表1。

表1 各型骨折患者手术时间、石膏固定时间、住院时间及膝关节活动度对比(±s)

表1 各型骨折患者手术时间、石膏固定时间、住院时间及膝关节活动度对比(±s)

与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折比较:1)P＜0.05

组别 n 手术时间(min)石膏固定时间(d)住院时间(d)膝关节活动度Ⅰ型骨折9 68.7±11.8 19.6±3.1 17.8±2.9 109.3±6.2Ⅱ型骨折 20 69.2±12.1 21.4±3.2 20.7±3.0 111.2±5.8Ⅲ型骨折 16 72.4±14.6 21.5±2.8 21.2±2.9 108.7±5.4Ⅳ型骨折 18 74.7±15.7 25.6±3.51)26.2±3.61) 112.6±6.0Ⅴ型骨折 16 73.8±13.3 26.2±3.81)26.4±3.91) 107.6±6.7Ⅵ型骨折 9 77.6±12.4 25.8±3.41)25.9±3.31)109.5±5.6

2.2 各型骨折患者胫骨平台膝关节活动度对比 各型骨折患者胫骨平台膝关节活动度对比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.3 各型骨折患者膝关节功能对比 本组胫骨平台骨折患者治疗后，采用HSS评分评估膝关节功能情况，88例中优44例、良20例、可14例、差10例，总体治疗优良率为72.7%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骨折患者的优良率显著高于Ⅴ、Ⅵ型骨折患者(P＜0.05)。见表2。

表2 各型骨折患者膝关节功能情况对比(n)

3 讨论

膝关节是人体最大关节。近年来随着交通意外伤的增加，胫骨平台骨折的发病率逐年增加，临床上胫骨平台骨折占老年骨折的8%，全身骨折的1%。胫骨平台骨折为关节内骨折，多会导致胫骨平台关节面的塌陷、压缩以及劈裂，也常常伴随有韧带及半月板的损伤，从而对膝关节功能造成了一定的影响〔4〕。晚期由其所导致的骨性关节炎对膝关节功能的影响更明显，严重影响患者术后生活质量，其治疗一般多采用手术为主〔5，6〕。而影响膝关节功能的指标不只是手术，还包括受伤的机制、术后功能锻炼等方面。Wilson等〔7〕研究表明胫骨平台骨折复位后关节面的对术后关节功能存在着影响。多数学者认为胫骨平台关节面解剖复位对患者预后至关重要，其能够促进关节软骨以透明软骨的形式愈合，从而达到防止和延缓骨性关节炎发生的目的〔8〕。本研究拟从胫骨平台的受伤机制出发，探讨不同Schatzker分型对胫骨平台骨折患者膝关节功能的影响。

本组患者致伤主要原因为交通伤、高处坠落伤及重物砸伤。而Ⅳ～Ⅵ型骨折属于典型的高能量损伤，胫骨平台预后与关节面压缩程度、内外侧髁骨折线分离及移位程度、干骺端粉碎及分离程度及软组织覆盖程度有关，Ⅰ～Ⅲ型骨折多不是高能量损伤，其关节面压缩程度及骨折分离、移位的程度均不及Ⅳ～Ⅵ型骨折，因此预后也存在一定程度的差异性。本研究结果表明Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者的愈合要慢于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折患者。而SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者时膝关节功能恢复较差，其原因可能与Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折更容易改变下肢的正常力线，而机械轴对线不良是导致疼痛、步态改变及关节间室的纤维化最重要的原因，从而不同程度地降低胫骨平台骨折患者膝关节功能恢复。

综上所述，本研究结果表明Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者术后膝关节功能恢复最大，胫骨平台骨折时需有效修复关节稳定的结构及恢复关节面的凭证。

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7 Wilson W，Van Rietbergen B，Van Donkclaar CC，et al.Pathways of load2induced cartilage damage causing cartilage degeneration in the knee after meniscectomy〔J〕.Biomechamistry，2003;36(3):845-51.

8 Schatzker J.膝关节周围骨折畸形愈合的晚期重建〔J〕.国外医学·骨科学分册，2004;25(2):314-5.