超声造影在肝癌射频消融术中的应用价值

于波洋 于 雷 周洁宏 (四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041)

原发性肝癌的发生原因仍不清楚，目前认为病毒性肝炎、黄曲霉毒素感染和肝硬化等是诱发肝癌发生的原因〔1〕。而我国流行病学统计发现，肝癌的死亡率已经居恶性肿瘤死亡率的第二位〔2〕。临床对原发性肝癌的治疗以手术为主，此外还包括化疗、放疗、射频消融等方法。如何有效地判断患者的治疗效果也是临床研究的重点。本文拟研究超声造影在肝癌射频消融手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2011年12月我院收治的肝癌患者30例为研究对象，入选标准:年龄＞60岁，肝癌直径＜5 cm，或者数目在3个以内，最大肿瘤在3 cm以下，经活检病理证实，知情同意。排除有弥漫性病灶、病灶界限不清，肝衰竭，靠近胆囊等空腔脏器的肿瘤患者。30例患者中，男19例，女11例，年龄62～78〔平均(68.68±5.02)〕岁;有17例患者合并有肝硬化;Child分级:A级23例，B级7例;6例患者合并高血压，4例合并糖尿病，2例患者合并慢性阻塞性肺疾病。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者均采用射频消融手术治疗，采用由美国RADIONICS生产的冷循环超能射频肿瘤治疗系统(Cool-tip RF System)，集束针功率0～200 W，频率480 kHz，冷循环，射频脉冲发送方式。先使用超声和超声造影对患者检查，确定穿刺点，随后进行局部麻醉，穿刺进针，使用射频针进入到肿瘤内部，确定位置无误后治疗，每次治疗时间12 min。术中进行密切的心电监护。

1.2.2 检查方法 超声仪器采用飞利浦公司的IU22型超声仪，探头频率为2～5.0 MHz，使用实时超声造影成像。患者先进行常规的超声检查，以观察消融治疗后的病灶边界情况，病灶大小和回声等，随后进行彩超检查记录血流情况，再进行超声造影，注入对比剂后扫描动脉期、门脉期和延迟期。

1.2.3 疗效判定标准 完全灭活:病灶在动脉期、门脉期和延迟期均无强化，显示为黑洞样。残存:病灶内部或周围有动脉期高增强，有延迟期的清晰轮廓和低增强。结合临床症状、体征、各种影像学检查方法和治疗效果，作为评价患者射频消融治疗疗效的最终诊断标准。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行χ2检验。

2 结果

30例患者中26例肿瘤完全灭活，有病灶残存4例。使用超声造影显示无强化提示肿瘤完全灭活24例，显示边缘局部有动脉期增强提示肿瘤残存6例，其诊断准确率明显高于常规超声(P＜0.05)。见表1。30例患者中，有8例患者出现体温升高，均在39℃以下，持续时间在5 d以内;11例患者有腹痛，持续时间在3～5 d。1例有恶心呕吐，1例有胸腔积液。27例患者术后出现肝损伤加重，给予保肝治疗后恢复。

表1 常规超声和超声造影的诊断准确率比较(n)

3 讨论

射频消融技术是借助超声、CT等措施进行引导，将电机针插入到患者的肿瘤内部，再利用射频将病灶局部组织温度升高并干燥，最终导致肿瘤病灶局部坏死凝固的热疗方法。此方法可以通过高温对细胞产生局部的凝固性坏死，并能抑制肿瘤周围血管的生成，可以促进细胞凋亡，提高机体的免疫能力，并改善机体免疫能力等效果〔3〕。目前临床认为，射频消融技术可以用于单发肿瘤直径低于5 cm，或者肿瘤数量＜3个，且最大肿瘤直径低于3 cm没有脉管栓塞及邻近器官侵犯，尤其对肝被膜下、肝实质包绕的直径在3 cm以下的肿瘤效果显著〔4〕。但是射频消融技术对大肝癌的治疗效果可能会产生漏洞，出现病灶凝固性坏死不完全。

对肝脏来说，肝癌组织受到门静脉与肝静脉的功血，在外周静脉注射造影剂后，其门静脉显影更慢，肝组织显影较晚。原发性肝癌在超声造影时，主要表现为快进快出、快进慢出、快进不出和慢进快出、慢进慢出及慢进不出等特点，其中快进快出为主要表现〔5〕。其主要是由于肿瘤在早期动脉相有不均匀或均匀的瘤体增强，回声较高，门静脉消退较快，有低回声等情况，出现实质期延迟并呈现低回声。肿瘤在造影后快速分散。

在肝癌患者进行射频消融手术前使用超声造影，能够对肿瘤的定性、范围界定，判断肿瘤数目及滋养血管等进行诊断，有助于临床方案的制订。在患者射频消融手术后，超声造影能够通过判断患者动脉期、门静脉期、实质期等是否有回声结节，是否边界清晰，有无时相的动态变化，进而判断肿瘤是否有灭活。如患者有动脉期增强，且在肿瘤边缘有乳头样、结节样或者条状等增强，出现门脉期的造影剂消退，并有不规则的回声，提示可能有肿瘤的残存或复发〔6〕。且造影剂不会分布到细胞外间隙，因此对肿瘤残存血管等显示更准确。与增强CT或MRI比较，超声造影能够即时对患者的疗效进行评价，且能够在短期进行多次检查。通过超声造影可以判断患者在射频治疗后是出现了肿瘤残余还是炎性充血反应等，并可以对灭活不完全的部位给予补充治疗。

本次实验结果也可以看出，通过超声造影诊断出现2例误诊，其中1例为肿瘤靠近患者的膈肌顶端，因此超声显示较为困难，受到气体等干扰，导致造影困难;1例患者在动脉期有较高的增强，在门脉期无消退，因此诊断不明。而其余28例患者使用超声造影均有效地判断了其射频消融治疗的效果。

临床研究认为，老年肝癌患者的乙肝肝硬化比例较小，其肝功能相对较好，且肿瘤较小并多伴有包膜，肿瘤对周围组织的浸润性小，因此老年肝癌患者的生存率一般较高。通过使用射频消融治疗，对患者的侵袭性小，可以重复进行，而老年患者脏器衰竭、合并疾病较多，使用这种创伤小的手术，其风险更小，可以更好地促进患者术后恢复。本次实验中30例老年患者在手术后并发症主要包括发热、疼痛，仅1例出现胸腔积液和恶心呕吐，患者并发症均在5 d内消退，肝功能经过保肝治疗后恢复，没有加重老年患者的负担。

此外，使用射频消融手术，术中采用局部麻醉，对老年患者的心率、血压和血氧饱和度影响均较小，可以避免手术风险。且超声造影对肿瘤的准确定位和判断，有助于了解肿瘤与肝内管道、周边脏器的关系，进而制定进针路线，确定射频消融治疗的次数，再结合患者的手术耐受程度等，有助于预防老年患者术后并发症，并判断治疗效果，制定下一步的治疗措施。

综上所述，使用超声造影对肝脏内血流能够有效地评估肝癌射频消融手术的治疗效果，判断患者的肿瘤灭活程度，具有较高的应用价值。而目前的超声造影检查只能对局部或者邻近的病灶进程检查，且对原始图像优劣的依赖性较高，容易对深部肝肿瘤产生误诊和漏诊，需要临床进一步研究。

1 Bruns-Weller E，Knoll A，Heberer T，et al.High levels of polychlorinated dibenzo-dioxins/furans and dioxin like-PCBs found in monitoring investigations of sheep liver samples from Lower Saxony，Germany〔J〕.Chemosphere，2010;78(6):653-8.

2 芦爱霞，谢玉环，邝永培，等.超声造影在射频消融治疗肝转移癌疗效评估的价值〔J〕.临床医学工程，2012;19(3):330-1.

3 李叶阔，王莎莎，朱贤胜，等.超声造影评估经皮射频凝固治疗闭合性肝外伤的实验研究〔J〕.创伤外科杂志，2007;9(5):405-7.

4 曹怀宇，张兰英，司 琴，等.超声造影在肝肿瘤射频消融治疗前后的应用价值〔J〕.包头医学院学报，2012;28(1):104-5.

5 刘 莹，程 文，李洁冰，等.超声造影评价射频消融治疗肝转移瘤的近期疗效〔J〕.中国超声医学杂志，2011;27(2):182-4.

6 Yuan L，Glaser KJ，Rouviere O，et al.Preliminary assessment of one-dimensional MR elastography for use in monitoring focused ultrasound therapy〔J〕.Phys Med Biol，2007;52(19):5909-19.