下颌下腺内注射BTX－A时的解剖定位＊

谢 鹏，张 永，薛 黔

(遵义医学院人体解剖学教研室，贵州遵义 563099)

多涎是集临床、社会和情感为一体的重要并发症［1］，多见于具有神经系统疾病如帕金森病、肌萎缩侧索硬化症及小儿脑瘫的患者［2］，常给患者、亲属及社会带来严重负担。研究表明患有多涎症的病人不仅唾液分泌过多，而且增加了吸入性肺炎的患病机会。然而，目前的治疗选择较为局限且效果不满意，若选用抗胆碱药治疗易引起较多的并发症:如口干、心率过缓等副作用，放射治疗可造成局部损伤或诱发癌变，外科治疗作为侵袭性手段也不易被患者接受。近年来，国外学者研究发现静息状态下下颌下腺分泌的唾液居三大唾液腺之最，在其腺体内注射A型肉毒毒素(BTX－A)能有效治疗多涎症［3］。但下颌下腺的位置不易触诊，即便在超声引导下也难做到精确定位，如果注射时定位不准确可产生局部或全身副作用。因此本研究拟采用大体解剖法对国人下颌下腺进行解剖定位，为临床应用BTX－A治疗多涎症提供较为精确的注射靶位。

1 材料与方法

1.1 材料 甲醛固定2年以上的成人尸体10具(下颌下腺20例)，其中男尸7具，女尸3具。

1.2 大体解剖观察及测量 教学用尸体后，尸体取仰卧位头过度后伸，使下颌体完全暴露并仔细观察下颌下腺与周围血管的位置关系，尤其是面动脉作为重点观察对象。

选取下颌角(a点)及颏下点(b点)为标志点，并将下颌角定位起点。将下颌下腺的最近点、最远点、面动脉穿出下颌下腺时的穿出点、下颌角至颏下点之间的连线与面动脉的交点、下颌下腺的最外缘、下颌下腺的最外缘至下颌角与颏下点之间的连线的垂直交点分别命名为 c点、d点、e点、f点、g点、h点，利用游标卡尺测量以下径线来检查下颌下腺与下颌骨之间的解剖位置关系:测量下颌角(a点)与颏下点(b点)之间的距离、测量下颌下腺最近点(c点)距离下颌角(a点)的距离、测量下颌下腺最远点(d点)距离下颌角(a点)的距离、测量面动脉穿出下颌下腺时的穿出点(e点)距离下颌角(a点)的距离、测量下颌角至颏下点连线与面动脉的交点(f点)离下颌角(a点)的距离、测量下颌下腺前－后径距离的中点距下颌角与颏下点连线的垂直距离。

仔细分离周围结缔组织，在解剖方位上测量下颌下腺的空间三维直径，即上－下径、前－后径、内－外径。此外随机选取10例标本，将下颌下腺连同供应腺体的动脉从尸体上游离取下，仔细分离并去除腺组织，完全暴露腺体内的动脉分支分布。

1.3 统计分析 所有统计资料利用SPSS13.0软件进行处理。

2 结果

2.1 大体解剖观察及测量 侧面观，下颌下腺呈三角形(53.2%)、扁椭圆形(41.6%)和不规则四边形(5.2%)，位于下颌体下缘及二腹肌前、后腹所围成的下颌下三角内。下颌下腺的上－下、前－后、内－外直径的平均值分别为27.6±3.2 mm、29.1 ±4.2 mm、14.5 ±3.6 mm(见表 1)。

表1 下颌下腺的平均尺寸大小(n=20)

2.2 下颌下腺与面动脉的位置关系 下颌角距离颏下点的平均长度为91.6±3.5 mm，下颌下腺的近端和远端距下颌角的平均距离分别为10.6±4.3 mm、39.8 ±3.5 mm，下颌下腺的最外缘至下颌角与颏下点之间的连线的垂直距离为20.3±3.2 mm。面动脉是颈外动脉的分支，在距离下颌角12.3±2.6 mm处穿出下颌下腺，穿出后在距离下颌角26.2±3.3 mm处与下颌体相交(见图1)。面动脉发出2～3支蚯蚓状初级分支供应下颌下腺的血供，去除腺组织后可见初级分支在腺体内继续形成树枝样分支密集于腺体的上部、中部及内侧部，而外下部的动脉分支相对较少(见图2)。动脉分支相对较少区域的近端、远端距下颌角与颏下点之间连线的平均距离分别为14.1±3.3 mm、15.2±1.2 mm，下颌下腺前－后径的中点距下颌角与颏下点连线的垂直距离1.8～1.9 cm。

图1 下颌下腺与面动脉的位置关系

图2 下颌下腺的动脉供应及腺内动脉分支分布模式

3 讨论

下颌下腺、腮腺和舌下腺是位于口腔周围的三大唾液腺，能分泌并向口腔内排泄唾液。三大唾液腺受副交感神经和交感神经的控制，副交感神经的胆碱能系统直接刺激腺体分泌唾液，而交感神经控制涎腺导管周围的肌纤维收缩来调节唾液的排泄。研究显示三大唾液腺每天能分泌1.0～1.5L唾液，生理、静息状态下70%的唾液由下颌下腺分泌［4］。多涎症是由于唾液分泌过多或口腔控制唾液的能力下降导致唾液从嘴里溢流而出的现象。临床研究表明多涎在帕金森病的病人中发生率较高，大约75%的病人患有多涎症［5］。目前治疗多涎的方法有控制头部位置、对口面部肌肉进行功能训练、药物治疗、放射治疗、外科手术及BTX－A腺内注射治疗。然而，由于物理疗法耗时且需要病人密切配合，往往效果不尽人意;东莨菪碱、抗胆碱药由于较大的副作用如直立性低血压、心动过缓、尿潴留等限制了其临床应用;外科治疗虽然效果确切，但术后会留下疤痕、患者感觉口腔干燥等不易被病人及家属接受。

大量的研究表明下颌下腺内注射BTX－A是目前治疗多涎症的最好手段［6－8］，但如果注射时定位不准确，常常误将BTX－A注射到舌骨下肌群内造成患者严重吞咽困难或误入面动脉及其分支内造成全身毒副作用［9］。即使有人认为超声引导下注射BTX－A较徒手定位注射安全、有效，但Svetel等人的研究显示两种定位方法的治疗效果并无较大差别［10－11］。因此，解剖定位下颌下腺的位置对临床注射BTX－A治疗多涎症尤为重要。本实验中下颌下腺的前－后径为29.1±4.2 mm，这与欧洲人下颌下腺的前－后径35.0±5.7 mm有较大差别［12］，而与邻近韩国人的极为相近(30.0 ±6.1 mm)［1］，我们认为不同人种间下颌下腺的三维空间直径是存在差异的。Li等人报道下颌下腺的动脉血供主要来源于面动脉及颏下动脉，面动脉直接进入腺体或发出细小分支后供应腺组织。本实验观察到面动脉穿出下颌下腺或下颌下腺的被囊后形成“蚯蚓状”位于腺体表面，其中除了一例面动脉穿出腺体后发出一折返分支供应腺体外，其余面动脉在穿腺体或被囊的同时发出2～3支初级动脉供应腺组织，穿出后在距离下颌角26.2±3.3 mm处与下颌体相交。此外，下颌下腺的最外缘至下颌角与颏下点之间的连线的垂直距离为20.3±3.2 mm，下颌下腺的上－下、内－外直径的平均值分别为27.6 ±3.2 mm、14.5 ±3.6 mm，仔细去除腺组织后观察到初级动脉分支在腺体内继续形成树枝样分支密集于腺体的上部、中部及内侧部，而外下部的动脉分支相对较少，此处距离下颌体下缘1.4～1.5 cm，而下颌下腺前－后径距离的中点距下颌角与颏下点连线的垂直距离1.8～1.9 cm。

因此，我们实验结果提示在下颌下腺内注射BTX－A的安全区域建议在腺体的外下部距离下颌体下缘1.4～1.5 cm处的范围内，针尖进入皮肤的深度1.8 ～1.9 cm。

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