SICU病房感染病原菌流行情况调查及耐药性分析

邝咏云，周建明，龚丽坤，高冬花

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

重症监护病房是极易发生院内感染的地方，尤其是外科重症监护病房（SICU），医院感染率明显高于普通病房〔1〕。SICU患者多数接受过手术，并采用机械通气、导尿和血管置管等侵入性操作，人为破坏了气道和皮肤黏膜的免疫机制，导致细菌定植部位迁移，同时由于三代头胞菌素等抗菌药物的广泛使用增加了细菌耐药性的选择性压力，使耐药菌株出现的几率大大增加，从而加重了抗感染治疗的难度〔2-3〕。研究发现，合理使用抗菌药物是降低多重耐药菌及真菌感染所致院内感染的最有效措施〔4〕。因此，为了有效控制和减少SICU院内感染的发生，为临床合理用药提供帮助，回顾性分析了2009年至2012年4年间本院SICU病房感染病原菌的分布及其耐药性，现将分析结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 来自2009年1月至2012年9月楚雄州人民医院SICU病房患者送检的各种标本中所分离的893株病原菌，已剔除重复菌株。

1.2 试剂与仪器 采用法国生物梅里埃公司的VITEK-2全自动微生物分析/药敏系统，对所有菌株进行鉴定和药敏试验，所用的鉴定卡及药敏卡均购自法国生物梅里埃公司。

1.3 药敏试验 采用微量稀释法测定MIC，药敏试验结果参照美国CLSI2009-2012版制定的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准判定（每年均更新）。

1.4 质量控制 每月1次室内质控，每个季度参加卫生部临床检验中心室间质评。标准菌株大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC35218、粪肠球菌ATCC29212均购自省临检中心。

1.5 统计学分析 采用WHONET5.6软件对原始数据进行耐药率分析。

2 结果

2.1 感染病原菌构成比 2009年1月至2012年9月SICU病房中分离出的各种病原菌构成比。见表1。

表1 2009年1月至2012年9月SICU病房中分离出的各种病原菌构成比

病原菌中占前8位的分别为肺炎克雷伯菌（204株）、大肠埃希菌（185株）、不动杆菌（174株）、其他肠杆菌（113株）、金黄色葡萄球菌（53株）、铜绿假单胞菌（52株）、肠球菌（37株）、嗜麦芽窄食单胞菌（28株）。

2.2 药敏结果 主要革兰阴性杆菌对20种抗菌药物的耐药率，见表2。革兰阳性球菌对13种抗菌药物的耐药率。见表3。

表2 主要革兰阴性杆菌对20种抗菌药物的耐药率

续表

表3 主要革兰阳性球菌对13种抗菌药物的耐药率

2.3 多重耐药菌分析 见表4。

表4 2009年至2012年多重耐药菌占分离细菌的比例

3 讨论

通过本组资料可看出，我院SICU病房感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中占前几位的为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食菌，与其他相关的报道接近〔5〕。但与2011年中国CHINET耐药监测网的数据〔6〕比较而言，我院SICU病房肺炎克雷伯菌分离比例（22.84%）超过大肠埃希菌（20.71%），排在第一位，而根据2011年CHINET数据，全国革兰阴性菌的分离中，大肠埃希菌分离比例排在第一位；不动杆菌分离率（19.48%）高于全国水平（15.85%），铜绿假单胞菌分离率（5.82%）明显低于全国水平（14.17%）；嗜麦芽窄食单胞菌分离率（3.14%）低于全国水平（4.45%）。分析原因，可能因为我院对于亚胺培南的使用控制较为严格，减少了天然耐亚胺培南的嗜麦芽窄食单胞菌的选择性压力，分离比例较低。而作为广泛存在于环境中的不动杆菌，在SICU病房的分离率增加，是由于SICU环境的特殊性，不动杆菌可能污染医护人员的手、呼吸机、环境水等，增加了院内感染可能性〔7〕。

从分离肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药率来看，三代头胞菌素的耐药率高于全国平均水平，头胞哌酮/舒巴坦的耐药率低于全国水平，其他药物耐药情况相差不大，未出现耐亚胺培南的菌株，由于我们的数据仅针对SICU病房，2011年中国CHINET耐药监测网的数据涵盖所有病区，而SICU分离的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株比普通病房高，故相应—内酰胺类抗生素耐药率增加。对我院产ESBLs菌株引起的感染，耐药率较低的头胞哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯酶类及头霉素类可作为治疗首先选择药物。相比其他地区数据〔8〕，我院铜绿假单胞菌对哌拉西林和头胞他啶保持较高敏感性，均为13.4%，对碳青霉烯酶类耐药率（厄他培南除外）在25%，低于全国水平（>40%），且临床分离率较低，说明本院分离的铜绿假单胞菌多为敏感菌株，出现耐药的机率较低，头胞他啶、左旋氧氟沙星、哌拉西林等有不错的疗效。分离的鲍曼不动杆菌对多数抗菌药的耐药率均高于60%，对亚胺培南的耐药率54.2%，与全国平均水平（61.4%）接近，对氨苄西林/舒巴坦的耐药率高达85.9%，但对头孢哌酮／舒巴坦的耐药率仅为12.1%（远低于全国水平39.1%），说明头孢哌酮与舒巴坦的协同作用优于氨苄西林与舒巴坦的协同作用，同时说明对我院分离的多重耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮／舒巴坦依然为较为有效的抗菌药物，同时有效的还有四环素类，耐药率为45.3%，有文献报道，头孢哌酮／舒巴坦和米诺环素的联合使用，可有效控制多重耐药鲍曼不动杆菌〔9〕。

本组资料中，SICU病房分离的革兰阳性菌比例相对较少，仅占分离病原菌的15.7%，低于全国水平（28.5%）。根据金黄色葡萄球菌对常用药物的耐药情况分析，万古霉素、利奈唑胺对其有极高的抗菌活性，尚未出现耐药菌株。利福平、莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星亦对金黄色葡萄球菌保持较高的敏感性，耐药率分别为7.5%、22.6%、33.9%、33.7%，其他抗菌药物对金葡菌的抗菌活性则较低，。屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率高于粪肠球菌，与文献报道相同〔10〕，屎肠球菌除对万古霉素、利奈唑胺保持高敏感性（均为100%）外，对其他抗菌药物的耐药率都在40%以上，粪肠球菌对莫西沙星效果较好，两者均未出现耐万古霉素菌株。

SICU病房内，多重耐药菌的分离率呈逐年攀升趋势，2009年22.1%，2010年30.9%，2011年47.5%，2012年54.3%，2009年～2012年产ESBLs的肺炎克雷伯菌占当年分离肺炎克雷伯菌的比例分别为17.8%、35.7%、48.3%、56.5%，产ESBLs的大肠埃希菌占当年分离的大肠埃希菌比例分别为28.6%、32.7%、44.2%、61.5%，多重耐药的鲍曼不动杆菌占当年分离的鲍曼不动杆菌比例分别为18.7%、24.5%、56%、66.7%，多重耐药的铜绿假单胞菌占当年分离的铜绿假单胞菌比例分别为0%、10%、18.1%、18.7%，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）占当年分离的金黄色葡萄球菌比例分别为50%、57.1%、47.4%、38.9%，除了MRSA的分离率略有下降外，其他类别的多重耐药菌分离率均有显著增加。

从以上的分析可以看出，我院SICU病房中的感染病原菌多以革兰阴性杆菌为主，多重耐药菌株比例较高，且多重耐药菌株分离率有逐年上升趋势，应引起临床医生高度重视，建议多送细菌培养标本，从而根据药敏情况制定合理治疗方案。同时实验室应加强区域性耐药菌株的监测，及时分析本地区细菌耐药性的变迁，以指导临床合理使用抗菌药物，有效控制医院感染。

〔1〕李素晓，张立志，张玉英，等.重症监护病房下呼吸道医院感染病原菌分布及药敏结果分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2009，19（11）：1155-1157.

〔2〕刘大为.重症医学2010〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010：397-400.

〔3〕袁咏梅，顾平，丁晓萍.重症监护病房感染病原菌分布及耐药分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2006，16（12）：1426-1428.

〔4〕丁选胜.抗生素安全合理应用手册〔M〕.北京：人民卫生出版社，2011：78-79.

〔5〕冯羡菊，张燕，曾利，等.外科重症监护病房细菌流行及耐药现状调查分析〔J〕.中国卫生检验杂志，2010，9（4）：580-581.

〔6〕胡付品，朱德妹，汪复，等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测〔J〕.中国感染与化疗杂志，2012，12（5）：321-329.

〔7〕吴安华，李丹.重症监护病房临床与环境、手分离耐药革兰阴性杆菌的同源性研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2008，18（7）：909-912.

〔8〕管海宁，张群智.重症监护室非发酵菌的检出率及其耐药性分析〔J〕.大理学院学报，2011，10（12）：82-84.

〔9〕邹玖明，张爱平，李智山，等.不动杆菌属与医院感染〔J〕.中国感染与化疗杂志，2011，11（4）：314-316.

〔10〕朱德妹，汪复，倪语星，等.2010年中国CHINET尿液标本中细菌的分布和耐药性监测〔J〕.中国感染与化疗杂志，2012，12（4）：241-250.