快通道麻醉应用于小儿心内直视手术中的临床价值研究

刘凤勤 董晓辉 刘伟

小儿先天性心脏病是指在人胚胎发育时期由于心脏血管发育异常所致的心血管先天性畸形［1］。它是一种最常见的小儿心脏病，其发病率约占婴幼儿疾病的0.8%［2］。小儿先天性心脏病前期无明显症状，重者活动后易出现呼吸困难、紫绀、晕厥等，同时可导致年长儿生长发育迟缓，严重影响着患儿的健康安全［3］。目前，临床上主要采用手术治疗或介入治疗两种方法治疗小儿先天性心脏病［4］。无论是手术治疗还是介入治疗，选择合适的麻醉方式是保证手术顺利完成以及促进患儿术后恢复的关键［5］。本院采用快通道麻醉取代常规麻醉应用于小儿心内直视手术，术后早拔管，明显降低了肺部和呼吸道并发症的发生，缩短了CICU留观时间和住院时间，减轻了医疗费用负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年12月在本院择期行心内直视手术患者儿72例，所有患儿的家属均已签署医院医学伦理委员会拟定的知情同意书。将72例患儿随机分成2组:①实验组36例，男16例，女20例;年龄2～13岁，平均年龄(6.5±3.8)岁;体重9.5～27.3 kg，平均体重(16.5±8.0)kg;房间隔缺损修补术13例，室间隔缺损修补术23例;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级19例，Ⅱ级17例。②对照组36例，男15例，女21例;年龄2～12岁，平均年龄(6.3±3.7)岁;体重9.6～27.2 kg，平均体重(16.5±8.1)kg;房间隔缺损修补术12例，室间隔缺损修补术24例;ASA～Ⅰ级20例，Ⅱ级16例。两组的性别、年龄、体重、ASA分级等临床资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 ①对照组患儿采用常规麻醉方法:术前静注0.4 mg/kg长托宁，入室静注10 μg/kg芬太尼+2.5 mg/kg异丙酚+0.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg完成气管插管，术中持续泵注0.4～0.5 μg/kg/min芬太尼 +5 ～10 μg/kg/min异丙酚维持麻醉，必要时间断追加维库溴铵适量。②实验组患儿采用快通道麻醉方法:术前静注0.4 mg/kg长托宁，入室后吸入8%七氟醚+8L/min氧气诱导麻醉，静注1 μg/kg舒芬太尼+0.5 mg/kg维库溴铵0.1 mg/kg经鼻气管插管后吸入2%～3%七氟醚维持麻醉，间断追加适量的维库溴铵，切皮前追加1 μg/kg舒芬太尼，关闭胸腔后吸入1%七氟醚至术毕，缝皮前可静注适量阿托品或新斯的明拮抗残余肌松作用。

1.3 观察指标 观察比较两组患儿麻醉围手术期的血流动力学参数变化情况、术后拔管时间、心脏病加强监护病房(CICU)留观时间、住院时间、住院费用、不良反应发生情况。(1)血流动力学指标:麻醉前(T0)、诱导插管后(T1)、切皮时(T2)、体外循环(CPB)前(T3)、CPB时(T4)、术毕(T5)各个时间点的平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)。②主要不良反应:支气管痉挛、进食障碍、肺部感染、持续高热。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件建立数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用 t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿麻醉围手术期的血流动力学指标 实验组和对照组患儿麻醉围手术期的生命体征相对平稳，实验组患儿T0～T5的MAP、CVP、HR指标水平变化情况与对照组相比差异具有统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患儿的拔管时间、CICU留观时间、住院时间及其费用 实验组患儿的术后拔管时间、CICU留观时间、住院时间均显著性短于对照组(P＜0.05)，实验组患儿的住院费用显著性低于对照组(P＜0.05)，具有统计学意义，见表2。

2.3 两组患儿的不良反应发生情况 实验组的总不良反应发生率为13.89%，对照组的总不良反应发生率为36.11%，实验组患儿的不良反应发生情况显著性轻于对照组(χ2=4.74，P ＜0.05)，具有统计学意义，见表 3。

表1 两组患儿麻醉围手术期的血流动力学参数变化比较(n=36±s)

表1 两组患儿麻醉围手术期的血流动力学参数变化比较(n=36±s)

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mm Hg) 实验组 85.7±5.3 86.5±4.6 90.5±6.4 75.3±8.2 47.2±8.1 84.5±7.6对照组 85.6±5.2 86.7±4.5 91.2±5.8 76.0±8.3 46.9±8.3 83.9±8.0 CVP(mm Hg) 实验组 5.4±2.8 5.0±1.4 5.1±2.2 5.0±1.6 0.0±3.1 10.1±2.2对照组 5.2±3.0 4.8±2.3 4.9±2.1 4.9±1.7 0.0±3.3 9.8±2.5 HR(次/min) 实验组 121.5±24.0 118.5±18.4 133.4±22.5 128.5±25.0 (-) 133.8±26.5对照组 123.0±23.8 117.9±16.7 135.0±19.8 130.1±23.8 (-)136.2±24.8

表2 两组患儿的拔管时间、CICU留观时间、住院时间及其费用比较(±s)

表2 两组患儿的拔管时间、CICU留观时间、住院时间及其费用比较(±s)

组别 n 拔管时间(min) CICU留观时间(h) 住院时间(d) 住院费用(元)实验组 36 65.80±9.52 9.80±3.64 7.85±2.40 21043.50±2035.40对照组 36 118.54±6.40 15.85±6.50 12.50±3.10 24685.36±2856.35 t值 8.411 4.873 7.117 6.230 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患儿的术后主要不良反应发生情况比较［例(%)］

3 讨论

快通道心脏麻醉(uitra-fast track anesthesia，UFTA)是一种在心脏手术结束后早期拔除气管内导管，减少支气管痉挛、肺部感染等并发症，改善患者的预后，缩短患者CICU留观时间，由此达到降低医疗费用目的的麻醉方法［6］。具体来说，UFTA的临床意义主要包括以下几点:避免气管内导管应激刺激所引起的血压升高、心率加快、氧耗增多;避免长时间机械通气依赖，促进呼吸功能恢复，降低呼吸道并发症的发生率;减少血管活性药物使用量;尽早离开ICU病房，提高医疗资源利用率;促进患者术后恢复，提高治疗满意度，缩减患者的住院费用［7］。目前，临床上使用的UFTA麻醉药物主要有短效阿片类药物(如:芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)、烷基酚类快速强效全身麻醉剂(如:异丙酚)、氟化吸入麻醉药(如:七氟醚)等［8］。短效阿片类麻醉药应用于小儿心内直视手术起效迅速，血流动力学稳定，儿茶酚胺释放低，术中知晓少，持续时间短、术后易苏醒［8］。异丙酚具有诱导平稳、快速恢复特性，可理想用于快通道心脏手术的麻醉管理，更适用于术后早期机械通气患者的镇静［9］。维库溴铵是一种水溶性的全身麻醉辅助剂，主要作用是方便气管插管，维持术中骨骼肌松弛［10］。七氟醚是一种新型的氟化吸入麻醉药，其血气分配系数为0.63，脑血分配系数为1.7，具有麻醉诱导迅速、麻醉维持平稳、麻醉深度易调控、无明显毒副作用、术后恢复快等优点［11］。七氟醚气味更易于被小儿患者接受，吸入后气道分泌物尚未出现明显增多，心血管稳定性良好，很少诱发心律失常或者直接抑制心肌作用［12］。本研究结果证实，实验组快通道心脏麻醉用七氟醚诱导和维持麻醉，复合小剂量阿片类麻醉药和肌松剂，可以维持患者血流动力学参数的稳定，明显缩短术后清醒拔管时间，尽早恢复患者的自主呼吸，降低机械通气诱发的肺不张和肺部感染，改善肺内血液分流，促进肺功能恢复。同时，术后早期拔管能减少呼吸道感染及其他并发症发生，提高心肌供氧量，改善心功能。综上所述，快通道麻醉应用于小儿心内直视手术的临床效果显著，应用前景良好，值得推广。

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