扁桃体切除围手术期预防性抗菌药物应用的临床研究

蒋群 张建中

耳鼻咽喉科手术切口大多数为清洁-污染切口，抗菌药物临床应用指导原则［1］明确规定该切口须预防性使用抗菌药物，且规定其为24 h，必要时延长至48 h。但临床使用往往时间过长，甚至有术后7～10 d连续静脉点滴抗菌药物。而国外对抗菌药物的临床应用非常严格，甚至有学者提出只有到拯救生命时才可以使用抗菌药物［2］。Ⅱ类切口手术围手术期是否可以不需要预防性使用抗菌药物呢?本研究对自2010年1月至2012年9月收治的，需行扁桃体切除术的72例患者进行临床对比，发现扁桃体切除术围手术期没有预防性使用抗菌药物并没有增高术后感染机会。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院耳鼻咽喉科自2010年1月至2012年9月收治72例患者，均临床诊断为慢性扁桃体炎，并符合手术切除适应证。将病灶性扁桃体炎，伴有腺样体肥大及阻塞型夜间睡眠呼吸暂停低通气综合征及伴有系统性疾病的患者排除。年龄选择在8～18岁，平均年纪13岁，具有较准确判断术后疼痛能力及配合术后检查及相应处理;男性42例，女性34例。按入院时间顺序半随机分为预防使用抗菌药物组(A组，术前半小时静脉滴注头孢唑啉钠，2 g;头孢类药物过敏者滴注阿奇霉素，覆盖术程)和不使用抗菌药物组(B组)。用药情况报告医院医学伦理会批准，并告知患者，签订用药知情同意书。术前检查均无明显的手术禁忌证，无血液性疾病等影响手术及术后观察指标的疾病，术后随访4周。

1.2 方法 均在气管插管全麻下行高频电刀低功率双侧扁桃体热切除术，彻底止血后扁桃体窝用低温盐水冲洗，以减轻热损伤。手术结束后均由麻醉医生静推5 mg地塞米松。术后标本均送病理。术后观察与感染相关的指标：术后疼痛程度及时间，采用VAS疼痛量化标准，分别记录两组术后24、48、72 h疼痛评分;术后感染继发性出血;记录术后24 h体温变化;术后第一天采取血常规记录白细胞数;观察扁桃体窝白膜形成时间及脱落时间。比较两组结果在各项指标中有无统计学意义。

1.3 统计学方法 运用统计学软件SPSS 14.0进行数据处理，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理结果切除扁桃体均为扁桃体慢性炎症。

2.2 术后患者疼痛评分比较：术后24 h内一般为疼痛高峰期，24～48 h疼痛可明显减轻，72 h后一般疼痛消失。疼痛是有患者的主观决定的，但疼痛时间的延长一般提示可能有感染可能。表1显示两组患者疼痛度基本相似，疼痛时间无延长。提示术后均无感染。

表1 患者术后疼痛程度及持续时间(例)

2.3 术后两组其他指标比较 两组均无继发性感染出血;术后72 h内一过性体温升高A组20人，B组25人;白细胞计数增高A组6人，B组9人;对术腔有保护作用的白膜6 h开始形成形成时间A组31人，B组32人;白膜正常开始脱落A组27人，B组25人。统计学比较两组均差异无统计学意义(均P＞0.05)。

表2 反应术后感染相关指标比较(例，%)

3 讨论

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科常见的手术，该手术定位为Ⅱ类手术切口，有学者统计Ⅱ类切口感染率为7%，患者的担心及医生为保证医疗效果，一般均常规使用抗菌药物。抗菌药物临床应用指导原则规定Ⅱ类切口因有大量人体寄殖菌群，须预防性使用抗菌药物。研究表明如果预防抗菌药物使用不当，非但不能降低切口感染，还可增加细菌耐药性［3］。而美国耳鼻喉科-头颈外科学会(AAO-HNS)公布的最新儿童扁桃体切除术指南中专家组强烈推荐，在扁桃体切除围手术期无须常规给予抗菌药物治疗［4］。本研究比较了扁桃体切除术围手术期预防性使用及不使用抗菌药物素两组患者术后康复情况，仍然B组在术后一过性发热及术后白细胞数升高的患者稍高于A组，但发现两组并无显著性差异，而两者的变化也与机体的应激反应程度有关，有研究认为术中使用抗菌药物并不能减轻术后疼痛程度和减少术后发热。与术后感染相关的疼痛持续时间，继发性出血，白膜形成及脱落时间延长等指标均无差异。表明扁桃体围手术期预防性使用抗菌药物对患者术后恢复不仅没有任何作用，而且增加患者的医疗费用，不利于抗菌药物使用管理。

无需预防使用抗菌药物的理论可行性：扁桃体手术经口腔进路，口咽腔细菌含有大量寄殖菌，但其为正常菌群，一般无致病性。而慢性扁桃体炎的发病机制［5］为扁桃体隐窝口堵塞，致病菌及炎症渗出物位于扁桃体隐窝内，不直接暴露、污染口咽腔。手术切口位于腭咽弓正常黏膜内，术中用电刀沿扁桃体被膜分离，不会接触其致病菌，可达到无菌切口及手术标准。并且术中使用电刀分离，可使术腔短暂温度达150℃ ～400℃，即使有细菌自隐窝脱落，污染或定植于术腔，也会被高温杀死，最后，盐水冲洗也为保证术腔形成无菌创面提供最后一道屏障。这些为我们研究提供理论可行性。研究结果的各项指标也表明，扁桃体围手术期不预防性使用抗生药物并没有增加术后感染机率。国外有研究报道经腹腔镜胆囊切除治疗胆囊炎围手术期不需要预防性使用抗菌药物［6］，也证实我们的研究的论点正确性。

我们之所以选择扁桃体手术作为研究对象，是因为其手术时间较短，术后容易观察，即使术后感染也容易控制，并且不会造成不良后果。但对于其他Ⅱ类手术切口如手术时间长，病变部位重要的，感染后易形成严重并发症者，围手术期是否可以不预防性使用抗菌药物还有待更慎重研究证实。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部。抗菌药物临床应用指导原则．卫医发〔2004〕285号。

［2］ Goud SR，Nagesh L，Fernandes S et al．Are we eliminating cures with antibiotic abuse?A study among dentists．．Clin Pract．2012;15(2)：151-5.

［3］ Ye Hua-jin，Wu Xiao-tong．use and reasonable analysis of antibiotics in perioperative period，Herald of Medicine，2007，03，038.

［4］ Baugh RF，Archer SM，Mitchell RB et al．Clinical practice guideline：tonsillectomy in children．Otolaryngol Head Neck Surg．2011，Jan;144.

［5］ 孔维佳，耳鼻咽喉头颈外科学．北京，人民卫生出版社，2011：361.

［6］ Hassan AM，Nasr MM，Hamdy HE et al．Role of prophylactic antibiotic in elective laparoscopic cholecystectomy．Egypt Soc Parasitology．2012 Apr;42(1)：129-34.