知信行理论指导下的中医健康教育对腹膜透析病人水平衡的影响1）

沈麒云，黄柳彦，李黎梅，吴冬春，杨美凤，高毓蕾，张卫红

随着腹膜透析技术的广泛应用与发展，专家更注重病人透析后存活率与生活质量并重的研究。影响腹膜透析病人透析质量的因素有很多，其中透析后水平衡问题越来越引起学者们的重视。水失衡会导致水肿、血压升高、心力衰竭等并发症。多年来研究发现，排除不可逆的疾病因素后，水平衡与病人的生活习惯、态度和获取健康知识的渠道密切相关。我们在知信行理论指导下，融入中医健康教育的内容对腹膜透析病人进行综合护理干预，取得了一定成效。现汇报如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取89例腹膜透析病人作为研究对象，随机分为两组。在研究过程中因并发症等原因退出20例，最后干预组33例，对照组36例；男女比例1∶0．97；原发病为肾小球肾炎24例，糖尿病肾病18例，其他27例；腹膜透析持续时间均为36个月以内，其中24个月48例，12个月20例。两组病人一般资料比较见表1。两组病人的体重和尿量差异有统计学意义（P＜0．05），主要因为病人的个体因素和残余肾功能的因素造成的，但两组病人的水肿程度比较差异无统计学意义，故两组病人干预前的基本资料、水平衡相关指标的均衡性较好。

表1 两组病人基本资料比较±s）

表1 两组病人基本资料比较±s）

每日尿量mL干预组 33 58．06±9．01 1．39±0．70 144．21±23．07 82．79±14．18 1 034．84±352．33 340．60±262．45 939．39±组别 例数 体重kg水肿程度度收缩压mmHg舒张压mmHg每日饮水mL每日超滤mL 504．47对照组 36 65．00±9．79 1．25±0．84 146．42±18．00 82．69±9．64 947．22±324．69 420．00±306．31 648．61±422．83 P行为部分分干预组 60．91±17．11 19．33±10．01 27．70±4．25 83．33±1 0．00 0．44 0．68 0．97 0．29 0．25 0．01组别 年龄岁透析龄月清蛋白g／L血红蛋白g／L认知部分分信念部分分4．56 49．30±8．86 45．24±9．94 4．64±1．34对照组 60．83±15．10 22．22±9．31 28．22±4．30 85．89±13．60 47．89±9．30 45．69±8．73 4．89±1．39 P 0．98 0．22 0．61 0．45 0．52 0．84 0．45

1．2 方法

1．2．1 干预方法 对照组实施常规腹膜透析健康教育方案，干预组在常规腹膜透析健康教育的基础上，实施中医健康教育方案。干预时间为3个月，观察入组前后相关水平衡指标，知信行调查问卷得分等情况。

1．2．1．1 腹膜透析常规健康教育方案 腹膜透析专科护士每月评估病人的操作，腹膜炎、低血钾的预防及腹膜透析操作中机械性故障的处理等，对透析后的水平衡进行评估，透析后常规的饮食及康复指导等。

1．2．1．2 腹膜透析中医健康教育方案 在腹膜透析常规健康教育方案的基础上，在知信行理论指导下，从病人的认知和行为方面进行健康教育，健康教育内容融入中医护理方法，如陈以平教授提供的腹膜透析病人食疗方；中医情志护理方法；每天练习八段锦；临睡前按摩涌泉穴和足三里穴；慢性肾病中医康复知识等。第1个月进行相关中医护理知识教育，发放资料，制定食疗方，促使其依从性的提高。第2个月、第3个月在认知和行为上强化教育，并进行评估。

1．2．2 干预形式 个体指导与集体教育相结合，24h开通热线电话咨询。

1．2．3 评价方法 观察入组前后水肿程度、血压、血清清蛋白、超滤量、知信行调查问卷得分等指标。通过定期门诊随访和家访了解病人相关知识掌握及执行情况，水平衡控制效果；通过电话随访了解腹膜透析病人相关知识掌握情况。

1．2．4 测量工具 ①基本资料登记表：包括姓名、性别、年龄、医疗支付形式、原发病等。②腹膜透析资料调查表；开始透析时间、透析方式、透析量、每日超滤量等。③自制的腹膜透析病人中医知信行调查表，共65个条目，内容包括认知、信念和行为3个部分，健康信念和行为部分重测信度分别为0．81、0．82，内容效度0．91。涉及腹膜透析基础知识、水平衡的重要性、中医食疗方、情绪不好时化解的方法、控制血压的方法等，分值越高，病人的知信行状况评价越好。④水平衡评估表，内容包括体重、血压、水肿程度、胸腔积液、心力衰竭、口渴、皮肤黏膜干燥弹性减退、眼眶凹陷等。

1．2．5 统计学方法 全部数据采用SPSS17．0建立数据库进行管理与分析。采用频数、百分比、卡方检验、t检验等统计方法。

2 结果

2．1 两组病人干预前后水平衡相关指标比较（见表2）

表2 两组病人水平衡相关数据干预前后比较（±s）

表2 两组病人水平衡相关数据干预前后比较（±s）

每日超滤mL干预组 干预前 58．06±9．01 1．39±0．70 144．21±23．07 82．79±14．18 1 034．80±352．33组别 时间 体重kg水肿程度度收缩压mmHg舒张压mmHg每日饮水mL 340．61±262．45干预后 56．97±8．51 0．39±0．56 135．85±19．31 79．24±11．54 896．97±257．98 351．52±249．21 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00对照组 干预前 65．00±9．79 1．25±0．84 146．42±18．01 82．70±9．65 947．22±324．69 420．00±306．31干预后 64．83±9．70 0．97±0．70 144．42±16．04 81．94±8．53 922．22±293．85 481．11±289．90 P 0．01 0．01 0．00 0．06 0．01 0．07组别 时间 每日尿量mL行为部分分干预组 干预前 939．39±504．47 27．70±4．25 83．33±14．56 49．30清蛋白g／L血红蛋白g／L认知部分分信念部分分±8．86 45．24±9．94 4．64±1．34干预后 966．67±499．32 37．64±3．79 113．58±21．94 61．36±7．68 66．33±2．77 9．00±0．87 P 0．13 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00对照组 干预前 648．61±422．83 28．22±4．30 85．89±13．60 47．89±9．30 45．69±8．73 4．89±1．39干预后 637．50±411．68 29．53±3．82 91．40±14．02 51．31±8．79 50．14±6．22 5．75±1．59 P 0．32 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00

2．2 两组病人3个月后水平衡相关指标差值比较（见表3）

表3 两组病人3个月后水平衡相关指标差值比较（±s）

表3 两组病人3个月后水平衡相关指标差值比较（±s）

每日超滤mL干预组 33 1．09±0．79 －0．97±0．58 －8．26±6．05 －3．44±3．68组别 例数 体重kg水肿程度度收缩压mmHg舒张压mmHg每日饮水mL－139．71±120．47 10．59±39．23对照组 36 －0．13±0．33 －0．29±0．62 －1．91±3．84 －0．77±2．33 －20．00±53．14 62．86±195．67 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00 0．13组别 每日尿量mL行为部分分干预组 32．35±57．58 9．92±4．33 29．96±17．82 12．12±5．清蛋白g／L血红蛋白g／L认知部分分信念部分分03 20．62±9．36 4．32±1．04对照组 －17．14±56．81 1．24±2．12 5．07±4．81 3．11±2．00 4．43±4．70 0．80±0．80 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00

3 讨论

3．1 腹膜透析病人水平衡紊乱的危害 维持水平衡是透析治疗的基本目的之一，然而水平衡紊乱在腹膜透析病人中很常见，这是导致病人高血压以及心功能不全的最重要原因。同时水超滤衰竭也是腹膜透析病人技术失败的一个重要因素［1］。姚峥等［2］研究显示，有心血管疾病史是腹膜透析病人主要并发症及常见死亡原因。张苗等［3］报道，腹膜透析病人再入院的最主要原因是心血管疾病，占66．7%。亦有研究表明，水平衡紊乱容易引发或加重腹膜透析病人的左心室肥大、充血性心力衰竭等心血管并发症，是腹膜透析长期治疗退出率高的重要原因［4，5］。水平衡紊乱所造成的容量超负荷是腹膜透析病人发生高血压的主要原因，其高血压的发生率为80%～90%［6］。

3．2 影响腹膜透析病人水平衡的因素 腹膜透析病人的水平衡维持，一方面通过饮食摄入液体；另一方面通过尿液、腹膜超滤和出汗等排出液体，两者间失衡即可导致水平衡紊乱。引起腹膜透析病人水平衡紊乱的原因很多。Asghar等［7］指出，年龄、血清清蛋白水平是影响腹膜透析病人水平衡的独立危险因子。随着病人透析龄增加，病人残肾功能逐步丧失，残肾水清除能力进行性下降，而且腹膜的功能也会受到影响，病人总的水清除能力也明显下降，本研究中干预组与对照组超滤量比较差异无统计学意义亦证明了此观点。本组病例中糖尿病病人的比例占26%，而糖尿病肾病的水肿程度比非糖尿病肾病的病人严重［8］，所以我们也加强了糖尿病肾病病人管理。长期以来，由于腹膜透析病人饮水较为自由的观念影响，这也造成体内水钠潴留的加重。所以腹膜透析病人水的控制很重要，从两组病人每日饮水量的前后比较和组间比较（P＝0．00）说明对腹膜透析病人进行饮水的控制是维持较好水平衡的重要措施。

3．3 中医健康教育内容对腹膜透析病人水平衡的影响

3．3．1 中医食疗方能提高腹膜透析病人血清清蛋白水平 血清清蛋白水平是衡量腹膜透析病人是否发生水平衡紊乱的独立指标［7］。从数据分析显示，水肿的发生与低蛋白血症呈正相关。干预组病人的血清清蛋白水平高于对照组（P＝0．00），因而水肿的程度低于对照组（P＝0．00）。中医食疗就是在中医基础理论的指导下，在充分了解各种食物四气五味属性的基础上，以辨证论治为原则，按个人体质和病症的不同而给予适当的食养，可以达到培补虚损、恢复元气、维护健康或治愈疾病的效果。食疗方的主要功效为益气补血、健脾益肾，我们在前期的研究中发现食疗方有提高血清清蛋白水平的作用［9］。

3．3．2 情志护理能提高腹膜透析病人生活质量 有研究表明，74．46%的居家腹膜透析病人存在着不同程度的焦虑情绪和症状［10］。上海仁济医院的一项调查也显示，37．2%的腹膜透析病人处于不同程度的抑郁状态。腹膜透析病人容易出现悲观、失望等心理问题，而且长期的精神困扰如不能及时排遣，将引起腹膜透析病人食欲减退、睡眠不佳、腹膜透析操作不规范、家庭关系失调等，从而影响到病人的各种机能状态和生存质量，甚至使病情恶化。中医情志护理在防病治病、延年益寿方面有重要作用。帮助病人消除各种不良情志因素，使其树立战胜疾病的信心，提高病人的生存质量，是中医情志护理的根本目的。此外，每天练习八段锦，就是以动静结合达到心身和谐，也显示出其独到的价值。

3．3．3 穴位按摩能改善睡眠质量 腹膜透析病人常伴有睡眠功能障碍，失眠可以造成血压升高。教会病人睡觉前按压太溪、足三里、涌泉穴位15min～20min以助睡眠。较好的睡眠质量对病人的血压、心理等调节均有帮助。

3．4 知信行理论指导下的护理干预对腹膜透析病人水平衡的影响 知信行理论认为，卫生保健知识和信息是形成积极、正确的健康信念与态度的基础，而正确的健康信念与态度则是改变行为的动力。行为学研究表明，知识与行为之间有着重要的联系。本研究是将前期研究结果，在知信行的理论指导下，应用健康教育的手段来帮助腹膜透析病人学到、保持或恢复健康的知识，自觉养成健康的态度，形成健康的行为［11］，从而达到透析充分性的目的。知信行理论是护士在健康教育活动中常采用的一种教育理论。从知信行3个维度分析可知，第一知识部分，腹膜透析相关知识、有关中医护理知识和水平衡的重要性，两组的前后比较和组间比较（P＜0．05）说明专科护士在腹膜透析病人的教育是到位的。但有研究报道，感知疾病的严重程度过低和过高，均不利于病人采纳健康行为［12］。过度强调水平衡的重要性可能会导致病人的负面情绪和消极对待。在研究过程中，我们也注意到这个问题，及时进行适度的教育很重要。从两组病人的水平衡相关数据说明了干预组病人的行为发生了改变，故病人的营养指标高于对照组，其发生水肿的概率也低，干预组的血压控制优于对照组。也可以说明知信行理论指导下的中医健康教育模式能较好地维持腹膜透析病人的水平衡。知信行理论的核心是行为转变。腹膜透析病人由于是居家的一种治疗行为，这种行为直接会影响病人的透析质量。本研究在全面评估腹膜透析病人疾病特点、心理、社会情况，对其运用知信行理论结合中医护理内容，进行系统的健康教育，并实施个体化的干预策略，促进其采取积极的遵医行为和积极的健康行为，提高病人的自我管理能力；促进了病人遵从透析剂量，保持一定的液体超滤量，保护残余肾功能；通过健康教育使病人更好地运用中医护理知识，保持良好的心态，使血清清蛋白维持在一定的水平，改善腹膜透析病人的水平衡紊乱问题。

［1］ 袁伟杰，刘军．腹膜透析患者水平衡状态的评价及对策［J］．肾脏与透析肾移植杂志，2008，2（4）：141－142．

［2］ 姚峥，贾强．腹膜透析并发症临床分析［J］．中国血液净化，2004，3（2）：82－84．

［3］ 张苗，孙玲，蒋春明，等．家庭腹膜透析病人再入院并发症的探讨［J］．江苏医药，2003，29（12）：941．

［4］ Enia G，Mallamaci F，Benedetto FA，et al．Long－term CAPD patients are volume expanded and display more severe left ventricular hypertrophy than hemodialysis patients［J］．Nephrol Dial Transplant，2001，16：1459－1464．

［5］ Ates K，Nergizoglu G，Keven K，et al．Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients［J］．Kidney Int，2001，60：767－776．

［6］ 蒋红樱，程李涛，汪涛．腹膜透析患者高血压的产生与容量超负荷的关系［J］．中华肾脏病杂志，2005，21（6）：367－369．

［7］ Asghar RB，Green S，Engel B，et al．Relationship of demographic，dietary and clinic factors to the hydration status of patients on peritoneal dialysis［J］．Perit Dial Int，2004，24：231－239．

［8］ 甘红兵，陈孟华，汪涛．糖尿病与非糖尿病腹膜透析患者容量负荷状况比较［J］．中国血液净化，2004，3（1）：15－17．

［9］ 沈麒云．食疗方在改善腹膜透析病人营养状况中的应用研究［J］．护理研究，2008，22（12B）：3231－3232．

［10］ 沈麒云，吴冬春，黄柳燕，等．综合护理干预对腹膜透析病人生活质量影响的研究［J］．护理研究，2009，23（10A）：2565－2568．

［11］ 黎银崧，冯燕英，麦志辉，等．健康教育在腹膜透析中的应用［J］．全科护理，2011，9（11C）：3103－3104．

［12］ 郭金燕，李敏．健康信念模式与高脂血症患者治疗依从性的相关性研究［J］．现代护理，2006，12（12）：1084－1086．