吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗老年难治性肾病综合征的疗效

吴采忠 虞美珍 (义乌市中医医院，浙江 义乌 322000)

难治性肾病综合征(RNS)是指对激素无效或对激素依赖、病情反复发作的肾病综合征，可发展成为慢性肾衰竭，至今无特效方法〔1〕。目前临床多应用环磷酰胺、环胞素A(CyA)等细胞毒性药物治疗，虽然可在短时间内取得部分疗效，但由于药物不良反应严重，长期应用受到限制，尤其是老年患者病程较长，肾损害严重，加之器官功能减退，代偿功能减退，耐受性较差，使用风险较大〔2〕。本文就我院采用吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗老年RNS的临床疗效进行观察分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年1月至2012年6月收治的老年RNS患者90例。纳入标准:(1)年龄60～80岁;(2)符合1992年安徽全国原发性肾小球疾病诊断标准专题座谈会修订的RNS诊断标准〔3〕，且经肾活检病理确诊;(3)具备以下任何一种情况:①激素正规治疗8 w无效;②激素初治8 w有效，但复发后再治无效;③半年内复发2次以上或1年内复发3次以上;(4)经医院伦理委员会批准，患者知情同意。排除标准:狼疮性肾炎外的继发性因素，吗替麦考酚酯、泼尼松及环磷酰胺使用禁忌证。按随机数字表法分为观察组和对照组。观察组45例，男25例，女20例;年龄60～79〔平均(69.5±4.6)〕岁;病程6～28〔平均(12.5±5.6)〕个月;IgA肾病19例，膜性肾病11例，狼疮性肾炎9例，微小病变6例。对照组45例，男27例，女18例;年龄60～79〔平均(69.1±4.8)〕岁;病程6～28〔平均(12.3±5.2)〕个月;IgA肾病18例，膜性肾病12例，狼疮性肾炎10例，微小病变5例。两组患者性别、年龄、病程、病理类型等均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均根据病情给予降压、降脂、抗血小板聚集、利尿、保护肾脏等对症支持治疗，对照组给予环磷酰胺，每次8～12 mg/kg加生理盐水500 ml中静脉滴注，1次/月，共6个月;同时，每天口服泼尼松，40 mg/d，8 w后根据病情酌情减量。观察组给予吗替麦考酚酯口服，初始剂量为1.0～1.5 g/d，2次/d，3个月后根据病情逐渐减至半量，继续服用3个月，同时口服泼尼松，使用方法和剂量同对照组。

1.2.2 观察指标 治疗前后测定尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、胆固醇、甘油三酯，行血尿常规和肝肾功能检查，记录治疗期间肝功能受损、胃肠道症状及脱发等不良反应发生情况。对完全缓解患者随访3个月，记录复发情况。

1.2.3 疗效评价〔4〕(1)完全缓解:肾病综合征症状、体征消失，尿蛋白定量＜0.2 g/24 h，血清白蛋白正常，肾功能正常;(2)显著缓解:肾病综合征症状、体征明显好转，尿蛋白定量＜1.0 g/24 h，血清白蛋白显著改善，肾功能正常或接近正常;(3)部分缓解:肾病综合征症状、体征有所好转，尿蛋白定量减少＞50%，血清白蛋白有所上升，肾功能无变化;(4)无效:上述指标无明显变化或加重。复发:完全缓解后3个月内出现肾病综合征表现。总有效率(%)=(完全缓解+显著缓解)/总例数×100%。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，定性资料采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验;定量资料以±s表示，采用配对设计资料的t检验或两独立样本资料的t检验。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后肾功能和血脂比较 两组治疗后尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、胆固醇、甘油三酯均较治疗前显著改善(P＜0.05)，观察组较对照组改善明显(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组复发率比较 观察组完全缓解28例中复发4例(14.29%)，对照组完全缓解15例中复发6例(40.00%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组疗效评价(n)

表2 两组治疗前后肾功能和血脂指标比较(±s，n=45)

表2 两组治疗前后肾功能和血脂指标比较(±s，n=45)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

组别 尿蛋白定量(g/24 h) 血清白蛋白(g/L) 血肌酐(μmol/L) 胆固醇(mmol/L) 甘油三酯(mmol/L)观察组 治疗前5.8±2.4 21.3±4.4 6.8±1.1 2.2±0.2 87.1±10.2治疗后 1.1±1.11)2) 33.3±6.11)2) 4.2±0.81)2) 1.1±0.31)2) 95.4±9.6对照组 治疗前 5.7±2.2 20.9±4.8 6.9±1.6 2.1±0.2 105.8±12.1治疗后 2.2±1.21) 28.2±5.31) 5.7±1.31) 1.6±0.41)95.4±10.3

2.4 两组不良反应比较 对照组出现腹泻3例，转氨酶升高6例，白细胞减少3例，脱发3例，感染2例，不良反应发生率为37.78%(17/45);观察组出现腹泻2例，转氨酶轻度增高2例，感染1例，不良反应发生率为11.11%(5/45)。观察组不良反应明显少于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

肾病综合征是包括大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿的一组临床症状，其发病多由免疫反应和炎症反应所致〔5〕。激素是治疗肾病综合征的必须药物，主要是发挥其抗炎作用，能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出〔6〕。但RNS对激素无效，病情并不能得到有效控制，尤其对于老年患者，长期大剂量应用激素可产生很多副作用，例如可诱发痛风和加剧肾功能减退，加剧高血压、促发心衰〔7〕。因此，免疫抑制治疗是控制RNS患者病情必不可少的。

CyA是一种有效的细胞免疫抑制剂，近年已用于各种自身免疫性疾病的治疗，减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠，但此药有肾、肝毒性等多种副作用，其肾毒性发生率为20% ～40%〔8〕，长期应用可导致间质纤维化，停药后易复发〔9〕。无疑，此药不宜长期用于治疗老年RNS。环磷酰胺是目前临床上最常用的免疫抑制剂，与激素联用作用协同互补，各作用于细胞免疫的不同阶段，可取得更好的免疫抑制效应〔10〕。研究证明〔11〕，大剂量环磷酰胺冲击疗法与中、小剂量激素联合使用保护肾功能的效果明显，可以减少肾脏病发作致死率。但环磷酰胺多有性腺毒性、降低人体抵抗力及诱发肿瘤的危险，不良反应较多，加之价格昂贵，很多老年患者无法耐受和承受〔12〕。因此，积极探讨新的、副作用较小的免疫抑制药具有重要意义。

吗替麦考酚酯是一种新型的免疫抑制剂，是霉酚酸的前体吗啉代乙酯，通过选择性作用于T、B淋巴细胞，抑制鸟嘌呤核苷酸的合成途径而抑制其增殖，从而抑制体液免疫和细胞免疫反应，抑制单核细胞和淋巴细胞浸润，限制炎症反应，而对其他细胞尤其是肝、骨髓细胞无影响，不良反应较轻〔13〕。吗替麦考酚酯防治各类实体器官移植急性排斥的疗效得到广泛认可，近年在系统性红斑狼疮、肾脏疾病的免疫治疗上也显示出了独特的疗效〔14〕。张翥等〔15〕报道吗替麦考酚酯联合小剂量激素可有效地治疗膜性肾病，降低蛋白尿，稳定肾功能，且不良反应轻微。本文结果表明，相比环磷酰胺，吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗老年RNS疗效更高，复发率更低，不良反应更少。

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