微创钢板接骨术与肱骨头置换治疗老年Neer四部分骨折的疗效对比

王 皓 何 勇(辽宁医学院附属第一医院骨科，辽宁 锦州 2000)

为了探讨临床治疗老年Neer四部分骨折的合适手术方式，本研究对收治的老年Neer四部分骨折患者分别采用微创钢板接骨术与肱骨头置换治疗，并对两种手术方式的并发症、疼痛视觉模拟评分(VAS)、Neer评分、Constant-Murley评分及简明肩关节问卷(SST)评分进行比较研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年2月至2011年2月选择在我院接受治疗的老年Neer四部分骨折患者56例，排除伤前有肩关节疾患或手术史及伤前患侧肢体活动受限者。其中男34例，女22例;年龄60～73〔平均(66.32±6.05)〕岁;其中左侧40例，右侧16例;按Neer分类，均属于Neer四部分骨折。致伤原因:车祸伤31例，高处坠落伤25例;发生骨折至手术时间为2 h～10 d，平均(2.05±1.08)d;入选的患者Singh指数在Ⅲ级或以上，闭合性骨折且无合并血管神经损伤，且均自愿参加本次研究。按照患者的就诊次序随机分为微创钢板组(n=30)和肱骨头置换组(n=26)，两组患者的年龄、性别、致伤原因及发生骨折至手术时间比较均无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)微创钢板组:采用臂丛或全身麻醉，患者取平卧位，患侧肩下垫高，采用胸大肌三角肌间隙入路行纵形切口，长3～5 cm，纵形切开关节囊，用骨膜剥离器紧贴骨皮质由肱骨近端向远端潜行剥离，尽量减少骨膜的剥离〔1〕。以肱二头肌长头和大结节的位置为参照点，通过撬拨技术和手法进行复位，并维持在肘关节屈曲外旋，保证30°～40°后倾角〔2〕。在C形臂X线机透视下机检查并确认。选择长度合适的瑞士辛迪思公司生产的LPHP置于结节间沟后缘下方5～10 mm，高度不超过大结节。用专用克氏针将接骨板近端暂时固定，再次进行复位并经C形臂X线机透视确认。远端可用锁定螺钉与普通皮质骨螺钉结合固定〔3〕。(2)肱骨头置换组:采用全身麻醉，患者取仰卧，采用胸大肌三角肌间隙入路，起于肩峰下沿三角肌前方至上臂上段，切口长约20 cm，显露肩关节前方关节囊。十字切开关节囊，暴露肱骨干上段骨折端。取出粉碎的肱骨头，清除关节腔内游离的碎骨块，于解剖颈部截骨，尽量保留大、小结节〔4，5〕。将肱骨头拼接并与试模对比确定假体头的大小。将假体柄依后倾位30°方向植入髓腔，然后对肩关节进行屈曲、外展、外旋等被动活动，检查肩关节稳定性和活动度。

1.3 观察指标 (1)采用VAS评估肩关节疼痛〔6〕;(2)采用Neer评分及Constant-Murley评分评价肩关节功能〔7〕;(3)采用SST自评肩关节功能恢复情况〔8〕。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件行t检验和χ2检验。

2 结果

微创钢板组患者获得15～50个月随访，平均(31.05±10.25)个月，28例骨折达到骨性愈合，有1例大结节向后上移位，出现骨不愈合、肱骨头缺血性坏死1例，功能尚可，患者拒绝二次手术;经统计治愈率达93.33%(28/30)。肱骨头置换组患者获得14～50个月随访，平均(30.54±10.56)个月。19例骨折达到骨性愈合，2例大结节位置上移占据肩峰下间隙;3例大结节影消失，CT检查提示大结节骨块仍存在;2例肩胛骨正位X线片示冠状面上大结节存在过度复位现象;治愈率为73.07%(19/26)。经统计分析发现微创钢板组的临床治愈率明显高于肱骨头置换组(χ2=4.24，P＜0.05)。

对比两组并发症、VAS评分、Neer评分、Constant-Murley评分及SST评分 结果发现微创钢板组的临床指标与肱骨头置换组相比均有显著差异(χ2或 t=5.85、7.11、5.85、5.10，P ＜0.05)。见表1。

表1 两组并发症、VAS评分、Neer评分、Constant-Murley评分及SST评分结果比较(±s)

表1 两组并发症、VAS评分、Neer评分、Constant-Murley评分及SST评分结果比较(±s)

观察指标 微创钢板组(n=30)肱骨头置换组(n=26) χ2/t值 P值并发症 术中07 5.85 ＜0.05术后 0 20 VAS评分 2.21±1.12 2.42±1.42 0.52 ＞0.05 Neer评分 88.11±4.07 78.87±5.12 7.11 ＜0.05 Constant-Murley评分 86.43±6.02 77.02±5.35 5.85 ＜0.05 SST评分9.01±0.84 8.05±0.64 5.10 ＜0.05

3 讨论

Neer将肱骨近端骨折分为1～4部分骨折，其中Neer四部分骨折多见于老年骨质疏松患者，临床上大多数肱骨近端骨折是Neer1、2部分骨折，通过实施保守治疗即可获得良好的临床治疗效果〔9〕。而对于Neer3、4部分骨折则必须采用手术治疗，而且Neer 4部分骨折手术治疗预后较其他类型差，并且会存在一定的术后并发症〔10〕。目前关于采用切开复位内固定术还是人工肱骨头置换术仍然存在争议。本研究结果表明在严格掌握手术适应证及手术技巧的前提下，应用微创钢板接骨术治疗老年Neer四部分骨折的临床疗效确切，术后并发症少，可以获得满意的结果，而人工肱骨头置换术仍存在较多尚未解决的问题，选择时需慎重。

1 王建炜，张光明，杨运发，等.经三角肌入路PHLOS微创钢板接骨术治疗肱骨近端骨折〔J〕.实用骨科杂志，2012;18(2):112-4.

2 苏达明，黄志远，赵军华.肱骨近端解剖锁定板联合同种异体骨治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折临床研究〔J〕.中国现代医药杂志，2012;14(2):95-6.

3 杨国勇，向 明，胡晓川，等.解剖重建锁定钢板固定治疗肱骨近端三、四部分骨折脱位〔J〕.中华创伤杂志，2012;28(2):113-6.

4 王 瑞，李 健，柳 伟，等.微创经皮钢板接骨术结合肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效分析〔J〕.中国急救复苏与灾害医学杂志，2011;6(12):1072-4.

5 季卫平，李 浩，黄自强，等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端三、四部分骨折〔J〕.临床骨科杂志，2012;15(3):290-2.

6 门鹏翔，伍 骥，郑 超，等.微创经皮钢板接骨术在肱骨近端骨折治疗中的应用〔J〕.中华创伤骨科杂志，2012;14(1):83-4.

7 薛鸣丰，戴加平，童春民，等.锁定钢板治疗老年人复杂性肱骨近端骨折疗效分析〔J〕.中华老年医学杂志，2012;31(1):48-50.

8 罗明锋，刘进显，李金郑.老年性肱骨近端骨折治疗方法的选择〔J〕. 河北医药，2011;33(16):2425-6.

9 王剑锋，宋海波，顾豪杰，等.微创钢板接骨术治疗老年肱骨近端骨折的病例对照研究〔J〕.中国骨伤，2012;25(6):487-9.

10 刘 军，鲁厚根，廖全明，等.肱骨近端锁定钢板固定与人工肱骨头置换术治疗老年复杂肱骨近端骨折的比较〔J〕.广东医学，2012;33(6):842-4.