神经束膜与神经外膜吻合术修复尺神经损伤的疗效对比

杨立民 吴月欣 齐 勇 何 勇 李秀华 (辽宁医学院附属第一医院手足外科，辽宁 锦州 00)

高位神经损伤，特别是臂丛神经下干和高位尺神经损伤，已成为手部疾病病残的主要病因〔1〕。由于手部内在肌体积小，肌纤维少，且多由尺神经支配，若长时间失神经支配将造成手内在肌萎缩变性，出现手畸形，手部精细动作受到较大影响〔2〕。随着显微外科手术修复周围神经在临床上得到广泛应用，高位尺神经损伤的治疗得到显著改善〔3〕。神经束膜吻合术和神经外膜吻合术是神经修复的常用手术方式〔4〕。本文通过回顾尺神经损伤患者神经吻合术后神经功能恢复情况，比较两种手术方式的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008年5月至2012年8月来我院治疗的高位尺神经损伤患者46例，男31例，女15例，年龄56～73〔平均(68.3±6.7)〕岁，病程3～240 d，平均(46.7±15.4)d，右侧尺神经损伤25例，左侧尺神经损伤21例;外伤直接导致损伤20例，因不慎骨折伴尺神经损伤18例，医源性手术损伤8例。手术时间:43例患者采取急诊1期修复，3例患者因处理感染1～2 w后做延迟修复。术后随访1.2～3.8年，平均2.4年。

1.2 手术方法

1.2.1 高位尺神经束膜吻合术 于尺神经损伤近心端上止血带并于外科手术显微镜4倍放大下手术。用显微器械分离并修剪尺神经断端外膜。修整后神经断端出现正常神经乳头后，将断端处神经外膜做环形切除0.5 cm，根据尺神经束的解剖结构，区分尺神经、近、远端神经束作缝合准备。在神经束无张力时，使用无创缝合线先吻合中心位置神经束，然后吻合周围神经束，特别注意吻合时神经束的对位精确，每组神经束缝合3～4针。若患者合并动脉及其他肌腱软组织损伤均做相应的吻合修复。

1.2.2 高位尺神经外膜吻合术 先期分离、修整尺神经断端同束膜吻合术。根据尺神经周围营养血管分布以及神经束对位准确后，亦在无张力的情况下使用无创缝合线环形吻合神经外膜7～9针。两组老年手术后均用石膏固定上肢6 w，去除石膏后行功能训练。

1.3 评定标准

1.3.1 辅助仪器检查 对两组患者术前及术后2、6个月分别做肌电图及神经传导速度检查。

1.3.2 临床检查 根据中华医学会手外科分会运动及感觉评价标准〔5〕，肌力恢复评定分6级(M0:无任何收缩;M1:肌束可有轻微抖动，但无运动;M2:肌肉有收缩，并可扪及指骨基底部紧张，但无动作产生;M3:肌肉收缩，手指可出现抗重力运动;M4:肌肉有较强的收缩，手指可出现抗较小阻力运动;M5:肌肉收缩基本正常，可出现抗较大的阻力运动)。感觉功能评定分5级(S0:神经支配区域感觉丧失;S1:有一定深部痛觉恢复;S2:有一定程度的表浅痛觉以及触觉恢复;S3:除表浅痛觉及触觉恢复外，两点辨别觉恢复;S4:感觉完全恢复，实体感觉恢复)。根据运动及感觉评价标准把术后神经修复的疗效分为4级:①优:M4～M5与S4;②良:M3与S3;③可:M2与S2;④差:M1与S0～S1。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行分析，连续型资料采用±s表示，两组之间比较采用t检验，分组资料采用四格表的χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术前及术后2、6个月尺神经传导速度比较 术前两组患者的尺神经传导差异无统计学意义(P＞0.05)，神经束膜吻合术组患者2、6个月尺神经传导速度明显高于神经外膜吻合术组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术前及术后2、6个月尺神经传导速度对比(m/s，±s)

表1 两组患者术前及术后2、6个月尺神经传导速度对比(m/s，±s)

与神经外膜吻合术组比较:1)P＜0.05，下表同

组别 n 术前 术后2个月 术后6个月神经束膜吻合术 25 5.14±2.11 14.65±5.231)26.06±7.141)神经外膜吻合术21 4.92±2.24 10.48±4.72 18.95±5.70

2.2 两组患者术前及术后2、6个月复合肌肉动作电位波幅比较 术前两组患者的复合肌肉动作电位波幅差异无统计学意义(P＞0.05)，神经束膜吻合术组患者术后2、6个月复合肌肉动作电位波幅高于神经外膜吻合术组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术前及术后2、6个月复合肌肉动作电位波幅比较(cm，±s)

表2 两组患者术前及术后2、6个月复合肌肉动作电位波幅比较(cm，±s)

组别 n 术前 术后2个月 术后6个月神经束膜吻合术 25 0.23±0.12 0.81±0.421)1.53±0.671)神经外膜吻合术21 0.24±0.17 0.56±0.37 1.09±0.51

2.3 两组患者术后神经修复的疗效比较 术后神经束膜吻合术组患者优良率为72.00%(优7例，良11例，可5例，差2例)，神经外膜吻合术组患者优良率为42.86%(优3例，良6例，可7例，差5例)，神经束膜吻合术组优良率高于神经外膜吻合术组(χ2=4.00，P=0.05)。

3 讨论

周围神经损伤已成为目前临床治疗的难点之一，如何促进受损的神经再生及功能恢复成为临床医师面临的重要课题。通过研究发现，尺神经损伤后神经再生速度缓慢，且功能恢复受患者年龄、损伤情况、损伤部位、手术时机以及手术方式等影响〔6〕。因而，为提高高位尺神经功能恢复应慎重选择手术时机以及手术方式。

高位尺神经损伤后，应尽快进行急诊手术，争取1期修复，此时神经损伤伤口污染较轻，解剖结构清晰，神经断端水肿较轻，神经干外膜营养血管及走行清楚，肉眼可见;同时，神经周围软组织血供良好，能够有效地促进尺神经再生〔7，8〕。若神经捻挫伤严重，断端不齐，污染严重，无法确定1期切除范围，应做延迟1期修复或是在创伤2个月后进行2期修复〔9〕。

周围神经损伤后显微修复方法主要有神经束膜吻合术和神经外膜吻合术，临床上多根据神经干功能束的定性定位研究选择神经修复方式〔10〕:(1)根据神经干位置修复:远心端用束膜吻合，近心端用外膜吻合;(2)根据神经干性质修复:神经功能束分开者选用束膜吻合，神经混合束膜则选外膜吻合最佳;(3)根据神经干周围结缔组织情况修复:神经干周围结缔组织多，用束膜吻合;结缔组织少，用外膜吻合。本次研究发现神经束膜吻合术和神经外膜吻合术治疗高位尺神经均可取得较好疗效，但束膜吻合术组患者在术后2、6个月尺神经再生及功能恢复均优于外膜吻合术患者，这可能因为束膜吻合能够区分不同功能束神经纤维，神经对位准确，利于神经短期内恢复功能。但此手术方式操作较为复杂，技术要求高，应配备精良的显微镜设备。然而外膜吻合操作相对简单，可有效保护神经的血供，在一定程度上能够达到恢复神经功能的要求。

1 吴可晚，朱 艺，陈 琳，等.正中神经或尺神经损伤后手掌不同部位交感神经皮肤反应研究〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2010;32(11):832-4.

2 王 斌，张小雪，马铁鹏，等.尺神经深支的应用解剖〔J〕.解剖学杂志，2009;32(5):666-8.

3 佘 恒，王 恒，王 勇，等.周围神经断伤的显微外科修复与康复〔J〕.中国医师杂志，2009;11(9):1205-6.

4 何 波，刘小林，朱庆棠，等.周围神经修复临床疗效的科学评价〔J〕.中华显微外科杂志，2011;34(1):15-20.

5 潘生德，顾玉东，侍 德，等.中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准〔J〕.中华手外科杂志，2000;16(3):130-5.

6 宋卫东，罗永湘.影响尺神经损伤手术疗效的因素分析〔J〕.中华显微外科杂志，2001;24(1):73-5.

7 于跃强.尺神经损伤的修复与功能重建临床体会〔J〕.中国实用医药，2011;6(6):102-3.

8 时海军，刘 敏，牛志勇，等.应用显微外科技术修复上肢神经缺损的临床疗效〔J〕.中华显微外科杂志，2009;32(3):254-5.

9 袁华军，黎忠文，陈 武，等.外周神经损伤的显微外科修复〔J〕.中华显微外科杂志，2009;32(2):144-6.

10 史 威，范 婕.不同神经修复方法治疗腕部尺神经损伤疗效观察〔J〕.山东医药，2010;50(5):86-7.