实时三维超声心动图评价不同房颤消融术式对左心房功能的影响

金佳美 JIN Jiamei

张宇辉1 ZHANG Yuhui

陈 明1 CHEN Ming

怡 兰1 YI Lan

李 莹2 LI Ying

2. 同济大学附属东方医院心内科 上海200120

近年来，左心房容积及功能的准确评估在房颤患者病程监测、疗效观察及预后判断中的价值逐渐受到重视[1]。然而由于左心房形态不规则，传统的二维超声难以对实际状况进行准确评估[2]。实时三维超声心动图（RT3DE）能够通过准确重构左心房而获取左心房在心动周期中不同时相的瞬时容积，从而计算得到相应的功能参数，与心脏磁共振（CMR）测量值的相关性很高（r=0.88）[3-5]，较二维超声展现出明显的优势[6,7]，是一项敏感、可信、重复性强的左心房功能评估技术。节段性肺静脉隔离术（SPVI）及左心房线性消融术（CPVA）是临床常用的房颤导管消融术式，评价二者引起左心房功能变化的差异有重要意义，而明确手术前后左心房容积的变化及功能改善至关重要。本研究拟通过实时三维超声心动图评价不同消融术式对阵发性房颤（PAF）患者左心房容积及功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010-03～2012-04同济大学附属东方医院行导管射频消融治疗的69例PAF患者中，男41例，女28例；平均年龄（53.2±7.4）岁；按照术式不同分为SPVI组（26例）和CPVA组（43例）。病程0.5～14.0年，平均（4.91±3.22）年，接受抗心律失常药物治疗且无法有效控制。所有患者排除甲状腺疾病、先天性心脏病、心内感染、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级以及图像采集困难者。术后3个月内患者继续服用抗心律失常药物乙胺碘肤酮200 mg/d。

1.2 仪器与方法 采用Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪，使用S5-1探头采集二维图像及组织多普勒超声图像（帧频＞100帧/s），应用X3-1三维矩阵探头作全容积RT3DE图像采集。采用Q-lab工作站与TomTec 4.0 Echo View工作站进行图像处理。二维超声心动图检查与处理：于收缩末期测量左心房前后径（LAAPD），采用双平面Simpson法测得左心室射血分数（LVEF）。RT3DE图像检查及处理：于心尖四腔观启动三维Full Volume显像方式，选定最佳探头位置和方向，在两垂直交叉切面中同时完整显示左心房结构，嘱患者屏住呼吸，采集左心房三维图像（图1），并导入Q-lab工作站与TomTec 4.0 Echo View工作站进行图像分析。

图1 左心房容积实时三维超声。于心尖四腔切面及二腔切面取三点勾绘左心房轮廓，自动构建左心房三维模型，依据左心房容积在心动周期中的变化绘制时间-容积曲线

1.3 测量参数 ①左心房最大容积（LAVmax）：心电图T波终点；②左心房最小容积（LAVmin）：心电图R波顶点；③左心房总排空容积（LASV）=（LAVmax―LAVmin）；④左心房收缩前容积（LAVp）：心电图P波起始；⑤左心房射血分数（LAEF）= LASV/LAVmax，左心房被动射血分数（LAPEF）=（LAVmax－LAVp）/LAVmax，左心房主动射血分数（LAAEF）=（LAVp－LAVmin）/LAVp；⑥左心房功能指数（LAFI）=LAEF×左心室流出道血流速度时间积分（LVOT-VTI）/左心房最大容积指数（LAVmaxI）。①～④均经体表面积（BSA）校正为相应指数（LAVmaxI、LAVminI、LASVI、LAVpI）。每个参数连续测量3次取平均值。患者术前1周内于窦性心律时行心脏超声检查，术后随访6个月以上再次复查。

1.4 随访 所有患者术后定期随访，第1个月每2周通过门诊随访，包括有无心悸、胸闷等症状，心电图检查，1个月时行动态心电图检查，以后每隔3个月行动态心电图检查记录AF的发作情况，6个月后行心脏超声检查复查各项指标。手术成功的依据：房颤射频消融手术后3个月后，停用抗心律失常药物的情况下，动态心电图和心电图检查未发现持续30 s以上的AF发作，可以认为手术成功[8,9]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础资料比较 SPVI组26例患者中消融成功17例，CPVA组43例患者中消融成功31例。两组消融成功者性别、年龄、BSA、发病时间及左心收缩功差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 SPVI组和CPVA组消融成功患者基础资料比较

2.2 两组消融成功患者RT3DE超声检查结果比较CPVA组消融成功患者术前及术后各项左心房容积及功能参数与SPVI组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者消融手术前后LA、LAVmax、LAVmaxI、LAVmin、LAVminI、LAEF、LAAEF及LAFI差异均有统计学意义（P＜0.05、P＜0.001），LAPEF手术前后差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 SPVI组和CPVA组消融成功患者手术前后超声参数比较

3 讨论

左心房容积的准确测量是评价左心房功能的必要前提，也是评价房颤患者射频消融术治疗效果的精确指标之一[10]。李莹等[11]采用二维超声方法评估射频消融术治疗后的阵发性房颤患者左心房的改变，结果显示消融成功者左心房内径较术前减小，Beukema等[12]应用二维超声评估105例房颤患者，并得到了相同的结论。二维超声测量左心房的方法简单方便，但左心房扩大时并非均匀扩大，因此，二维超声仅能够在一个平面测量左心房的前后径易造成误差。RT3DE不依赖于几何形状假设而直接通过三维容积测量方法，可获得真实立体形态的左心房瞬时容积[13]，从而能够准确地测量阵发性房颤患者消融手术前后左心房改变，并在此基础上为评价左心房功能的变化及其规律提供详细的信息。

本研究中分别对采用SPVI及CPVA的阵发性房颤患者的超声资料进行分析，发现两组射频消融成功患者一般资料并无显著差异，且手术前后各左心房容积及功能参数在不同术式的SR患者中无明显不同，提示在术后6个月的随访中，消融成功的PAF患者采用SPVI及CPVA对左心房容积及功能的影响无明显差异。SPVI及CPVA均可在手术过程中对左心房心肌造成不可逆的伤害，从而使得左心房收缩能力减弱，尤其是CPVA，采取大环消融方法较SPVI术仅在肺静脉口阶段性消融会引起更多的左心房心肌破坏，形成瘢痕造成夹板效应，使左心房容积缩小也更为明显。本研究发现，CPVA患者的容积改变并未较SPVI更为明显，两者收缩功能也十分接近，可以认为短期内两种术式对左心房的影响无差异，但考虑仅在术后6个月进行实时三维超声复查各项左心房参数，故无法定论SPVI及CPVA对于左心房的最终影响程度。而两种术式对于左心房功能的远期影响需要长期随访观察。

两种术式消融成功患者手术前后左心房容积及功能改变证实SPVI及CPVA对于患者的左心房逆重构均起到正性作用，LAVminI缩小代表左心房主动收缩功能改善，而LAVmaxI缩小则能真正反映射频消融术成功后引起的心房逆重构。术后6个月通过RT3DE测量SR组患者各项左心房容积参数明显缩小，而术后房颤复发的AF组患者左心房大小虽然未进一步恶化，但与手术前比较无明显改善，与Beukema等[12]及Marsan等[14]的研究结果一致提示采用不同的治疗术式，术后长期维持窦性心律的患者才能够实现左心房的逆重构，也能够预防复发。

本组手术前后消融成功患者的左心房功能LAEF、LAAEF都有一定程度的改善，考虑房颤经手术治愈后心律及心房收缩力得到改善。研究发现，术后短期内由于射频消融造成左心房顿抑，LAAEF可出现一过性下降[11,14]；李莹等[11]发现随后LAAEF即恢复，但直至术后12个月较术前水平无差异，而本研究结果显示，术后6个月患者的LAAEF较术前明显改善，与Marsan等[14]的研究结果一致。而LAPEF于术前即无明显降低，考虑LAPEF主要受到左心室舒张功能的影响[14,15]，手术前后不发生明显改变。 本研究由于随访时间短，SPVI及CPVA对于左心房容积及功能的远期影响有待进一步观察。同时 RT3DE显示一般由4 个心动周期组成，故心律不齐会对三维全容积成像造成影响，引起图像失真造成一定的偏差。本研究采用左心室的三维超声软件，而非专门针对左心房的软件，也可能对结果造成一定的影响。在进一步研究中，考虑采用最新三维超声左心房软件更为精确地对房颤患者的左心房功能进行评估。

综上所述，射频消融成功的PAF患者左心房结构和收缩功能较复发患者明显好转，但采用SPVI或CPVA对患者左心房容积及功能的影响并无差异。而实时三维超声心动图能够准确评价射频消融术后疗效，为房颤患者的治疗及预后判断提供重要信息。

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