基于层次分析法合理选择他汀类药物

彭剑 双东思 汪敏 郭卉 苏晞

他汀类药物是心血管疾病中常用的一类药, 但是他汀类药物的种类繁多, 各有特点, 合理选择他汀类药物是临床非常重要的一个问题。临床合理用药是基于安全、有效、经济三个原则进行评估优选, 这是一个多准则决策问题。对此类问题, 可利用层次分析法进行综合评估获得最佳方案。本研究利用层次分析法,

根据患者不同的需求, 基于性价比对临床最常见的不同剂量他汀类调脂药进行综合评分, 获得个体化的最佳方案,为临床医生做出科学决策提供依据。

1 研究方法和数据来源

1.1 层次分析法 层次分析法是一种实用的多准则决策方法, 可有效的选择最优化的方案。其基本思想是应用这种方法, 决策者通过将复杂问题分解为若干层次和若干因素, 在各因素之间进行简单的比较和计算, 就可以得出不同方案的权重, 为最佳方案的选择提供依据。

1.2 数据来源 CARE［1］研究主要研究普伐他汀钠40 mg,进行5年随访, 降低LDL-C27%。MRLaw等［2］做的一项荟萃分析显示阿托伐他汀不同剂量的调脂效果。其他调脂药调脂强度数据来源于 Scott M. Grundy 等［3］的研究。价格根据本院2011年11月5日药房提供数据。

表1 各种他汀类调脂药降低LDL-C强度及价格

1.3 问卷调查表的设计 每个人的经济基础和社会背景不同, 对准则层调脂强度和费用的权衡不一样, 通过医生评估和问卷调查获得个体化的需求信息, 如下表2。

表2 问卷调查表

2 建立层次分析模型

2.1 模型建立 建立的层次分析模型如下：

2.2 构造判断矩阵及一致性检验 层次分析法对每一层次的各个要素的相对重要性给出判断, 这些判断用数值表述,构成判断矩阵。分别建立如下判断矩阵及进行一致性检验。

2.2.1 构建相对于调脂强度各类调脂药的两两比较矩阵如表3：

2.2.2 构建相对于价格各类调脂药的两两比较矩阵如表4：

表3 判断矩阵C1-P

表4 判断矩阵C2-P

因价格指标需要保持方向的一致性, 因此计算前将该矩阵进行转置。

2.2.3 构建调脂强度价格矩阵 不同的患者对调脂药的选择的差异主要体现在对调脂强度和费用的权衡上。本研究根据问卷调查结果进行评估, 如果患者血脂不是特别高, 强调价格C2远远比调脂强度C1重要, 构建如下判断矩阵：

表5 判断矩阵(C-A)

则计算综合权重 , W=(w(1), w(2))w(1)

各类他汀性价比总积分由大到小依次为：辛伐他汀20 mg 0.2165 ；阿托伐他汀 10 mg 0.1616 ；氟伐他汀 80 mg 0.142；辛伐他汀 40 mg 0.1168；瑞舒伐他汀 10 mg 0.0898；阿托伐他汀 20 mg 0.0881 ；普伐他汀 40 mg 0.0828 ；阿托伐他汀 40 mg 0.0554 ；普伐他汀 80 mg 0.0469 ；

同理如果患者强调费用和调脂强度同样重要, 获得如下判断矩阵：

表6 判断矩阵(C-A)

各类他汀性价比总积分由大到小依次为：辛伐他汀20 mg 0.166 ；阿托伐他汀 10 mg 0.1382；氟伐他汀 80 mg 0.122 ；辛伐他汀 40 mg 0.1133；瑞舒伐他汀 10 mg 0.11；阿托伐他汀 20 mg 0.1051；阿托伐他汀 40 mg 0.0948；普伐他汀40 mg 0.0814 ；普伐他汀 80 mg 0.0692 ；

上述2种情况医生决策是首选辛伐他汀20mg ,其次为阿托伐他汀10mg和氟伐他汀80mg。

同理如果患者血脂较高, 强调调脂强度远比费用重要,获得如下判断矩阵：

表7 判断矩阵(C-A)

各类他汀性价比总积分由大到小依次为：阿托伐他汀40 mg 0.1342 ；瑞舒伐他汀 10 mg 0.1301 ；阿托伐他汀 20 mg 0.1221 ；辛伐他汀 20 mg 0.1156 ；阿托伐他汀 10 mg 0.1148 ；辛伐他汀 40 mg 0.1098 ；氟伐他汀 80 mg 0.102 ；普伐他汀 80 mg 0.0915 ；普伐他汀 40 mg 0.0799 ；此时此医生决策是首选阿托伐他汀40 mg ,其次为瑞舒伐他汀10 mg和阿托伐他汀 20 mg。

3 讨论

根据我国2001年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中的合理用药的定义：安全、有效、经济, 在患者最小的用药风险的前提下, 达到用药有效的首要目标, 以尽可能低的成本换取最大的治疗效果。任意夸大或忽略都不利于患者获得最佳的治疗效果。

由于我国幅员辽阔, 各地经济差异很大, 患者的需求存在很大的差异, 因此针对不同的经济条件不同的患者需求采取个体化的治疗方案非常必要。合理选择他汀实质上是一个多准则问题, 根据个人经验, 即时对调脂药的疗效和价格有准确的横向对比, 但对患者的需求主要依靠主观判断, 因此具有很大的随意性和主观性, 常常导致决策的差异。可以运用层次分析法进行综合评估可以获得相当准确的结论。

国内陈晓凤［4］基于层次分析法对用药合理性进行分析,考虑治疗效果、安全方便和费用合理三个准则。

针对他汀类调脂药的特点, 根据合理性的要求, 首先是药物的安全性, 鉴于他汀类药物相对比较安全, 导致的不良反应本身较低, 具体表现在如肝毒性和肌毒性。一项包含 4S、CARE、LIPID、AFCAPS /TEXCAPS 和 WOSCOPS 五个大型试验的荟萃分析［5］结果显示他汀与安慰剂相比发生肝酶升高的比例为 (1.9%VS 1.7% , P= 0.17) , 肌病的比例为 (0.3% VS 0.3% , P=0.29)。CTT 荟萃分析［6］表明服用他汀 5 年发生横纹肌溶解的危险与安慰剂的比例均为0.02% (P=0.4) ,差异无统计学意义。因此未将不良反应纳入本研究中。

而调脂药的有效性主要体现在降低LDL-C上, 因此本研究将降低LDL-C的强度作为调脂有效性的指标。他汀通过调脂和多效应作用, 使高脂血症患者的死亡率和心血管疾病发生率显著下降［7］。其多效应因存在分歧, 暂不纳入评估指标。经济主要体现在药物的价格上。本研究主要关注他汀的性价比。

由于 2004年最初的 ARMYDA 研究［8］(阿托伐他汀减少血管成形术中心肌损害)显示阿托伐他汀组较安慰剂组围手术期MI发生率降低了13% (P = 0.025),阿托伐他汀PCI术前强化他汀治疗获益方案获得认同, 因此阿托伐他汀成为目前市场上最畅销的他汀类处方药。本研究同样显示在阿托伐他汀在不同的人群均能获得很高的性价比。如患者更关注药物的有效性, 则可依次选择阿托伐他汀40 mg, 瑞舒伐他汀10 mg,阿托伐他汀20 mg。关注价格的患者, 依次选择选择辛伐他汀 20 mg, 阿托伐他汀 10 mg, 氟伐他汀 80 mg。

对于性价比, 不同的患者有不同的选择, 根本原因在于对药物有效和费用的权衡上。对于经济基础比较好的患者,如不重视费用, 更关注药物的有效性, 认为有效远远重于价格 , 则可依次选择阿托伐他汀 40 mg, 瑞舒伐他汀 10 mg,阿托伐他汀20 mg。而最不应该选普伐他汀钠40 mg。而对于经济基础差的患者, 认为价格价格和效果同样重要或者价格比效果重要 , 则依次选择辛伐他汀 20 mg, 阿托伐他汀 10 mg, 氟伐他汀80 mg。最不应选普伐他汀钠80 mg。本研究通过问卷调查的方法可以获得个体化的性价比最佳的他汀类药物。这也和临床实践中使用的情况是相符合的。但是本研究的局限性在于并未关注调脂药的其他作用, 同时并未将安全性列入。尽管他汀发生这些不良反应的情况是罕见的, 但是由于个体差异或合并多种并发症、既往有肌肉、肝脏及肾脏疾病等, 我们不容忽视其发生, 实际上随着调脂药剂量的增加肝毒性和肌毒性的风险增加。而普伐他汀钠从性价比来看并无优势, 但是因其独特的肝代谢途径, 非肝细胞色素P450代谢,其肝毒性和肌毒性低, 适合肝毒性和肌毒性高危的患者。

其实医生在临床中会遇到各种决策, 每一种决策基于不同的准则都有其优点和缺点, 层次分析法为解决此类多准则的决策问题提供了一个有用的工具。

［1］ Plehn J F,Davis B R,Sacks F M,et al.Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin：the Cholesterol and Recurrent Events(CARE)study .The Care Investigators.Circulation,1999,9(9)：216-223.

［2］ Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease,and stroke： systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003 ,326(7404)：1423-1427.

［3］ Scott M. Grundy, James I. Cleeman, C. Noel Bairey Merz, et al.Implications of recent clinical trials for the national cholesterol education program adult treatment panel III guidelines. Circulation.2004, 110(2)：227-239.

［4］ 陈晓凤.基于层次分析法的用药合理性分析.科技情报开发与经济 .2010,20(31)：165-167.

［5］ LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD. Intensive lipid lowering withatorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med, 2005, 352(14) ： 1425-1435.

［6］ Baigent C, Keech A, Kearney PM.Efficacy and safety of cholesterol lowering treatment： prospective meta analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet, 2005,366(9493)：1267-1278.

［7］ 陈新谦 , 金有豫, 汤光 . 新编药物学 .16版. 北京 ：人民卫生出版社 , 2003： 664-697.

［8］ Pasceri V, Patti G, Nusca A, et al. Randomized trial of atorvastat in for reduction of myocardial damage during coronary intervention：Results from the ARMYDA ( Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty) study. Circulation, 2004,110( 6) ：674-678.