糖尿病社区综合干预效果分析

刘凤静

中国航天科工集团七三一医院，北京 100074

随着时代的进步及社会文明的发展，我国居民的疾病谱正在悄然发生着变化。当各种传染性疾病发病率显著下降的同时，取而代之的包括糖尿病在内的多种慢性非传染性疾病的发病率逐步升高，成为危害社会群众健康的重要原因。本社区站选择长期居住在社区周边且能够定期就诊的2型糖尿病患者进行一系列综合干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为本社区中已被二级甲等以上医院确诊的2型糖尿病病人共计69例，所选患者均本着自愿参加的原则，而且能够积极配合定期就诊。其中患者年龄最小35岁，最大82岁，平均年龄为65.2岁。本研究采取自我对照的方法。初始先为每位糖尿病病人规范建立个人健康档案，填写内容包括一般情况既往史、家族史、身高、体重、糖尿病确诊医院及时间、是否有医疗保险、家庭收入状况；结合患者就诊习惯选择一名社区全科医生作为其责任医生，坚持每个月至少一次对患者进行随访，包括饮食控制及运动情况，结合每位患者自身情况进行有个人针对性的综合干预指导。对未能按时就诊者，要做到及时电话联系，了解病情,督促就诊。个别病情有变化者或行动不便者，则与家属联系进行上门访视。

1.2 综合干预方法

1.2.1 健康教育 在候诊区及诊室设置健康宣传栏发放糖尿病及相关慢性病的资料，提高社区居民糖尿病的知识水平和自我保健意识。根据患者所关心的知识内容，每2个月请上级医院的糖尿病专家到社区讲课一次，做到与患者及家属近距离的沟通对话。以及组织3～5人的糖尿病小组共同学习和个体指导相结合等多种形式的学习使病人对糖尿病及并发症的相关知识及自身的病情有了更深入的认识和提高，有利于改善糖尿病患者的恐惧心理和不良情绪，保持积极乐观的心态。通过和责任医生的接触和进一步沟通，使患者对医生逐渐了解以致信任，提高患者的依从性，做到积极配合。

1.2.2 定期体检 每个月对研究对象做一次体格检查，包括血压、心率、体重、足背动脉波动等。每3个月要求糖尿病患者检测糖化血红蛋白，综合干预前及12个月后分别检查血脂四项即甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白进行对比。

1.2.3 生活行为干预 要求社区责任医生每月要做到至少一次与糖尿病人进行面对面的沟通, 对每位患者的饮食及运动具体情况进行指导。公开社区医生联系电话，如果有需要可及时得到责任医生的帮助。提倡科学健康的生活方式，特别针对老年男性糖尿病患者强调戒烟限酒的重要性，劝导其最好戒酒。强调个性化的饮食指导，嘱患者在家属的配合下对每天的饮食进行详细记录。结合糖尿病患者的饮食习惯原则上要求以低盐低脂饮食为主，严格控制总能量摄入，能量摄入以维持或略低于理想体重为宜。限制膳食脂肪的摄入量，尤其是饱和脂肪酸的摄入量。适当增加优质蛋白质的摄入。食物要多样化，膳食设计上要合理应用食品交换、食谱设计及营养成分计算。合理三餐分配，早、中、晚能量按25%、40%、35%分配，尽可能少食多餐，可根据个人情况安排每日4～6次，要注意加餐但不增加总食量。并尽量做到定时定量。坚持体育锻炼，每天最少2次，时间最好选择在饭后30 min～1 h，循序渐进增加运动时间，最好能够坚持时间＞40 min。根据糖尿病患者自身情况指导选择适宜的运动方式，如快步走、原地甩臂、太极拳及健身舞操等，组织糖尿病患者学习糖尿病养生操。注意适当减重，对于体重超重者最好将体重指数控制在24以下。

表1 干预前后患者监测指标比较

1.2.4 用药的干预 责任医生负责根据病人具体情况指导用药，强调个体化规律用药，并且每2个月糖尿病专家负责在讲课后集中解答用药的问题。针对注射胰岛素的患者，需要详细对患者及家属讲解使用注意事项，并密切监测血糖，避免发生低血糖。

所有数据采用Epidata录入，SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P ＜ 0.01为差异有统计学意义。

2 结果

经过社区综合干预12个月后，糖尿病患者各项体检指标包括糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、收缩压、舒张压及体重指数与干预前比较有显著变化，差异有统计学意义（P ＜ 0.01），见表1。

3 讨论

2型糖尿病是一种与生活方式密切相关的慢性非传染性终身性疾病。就目前北京市整体水平来看，糖尿病的发病率较高，各种并发症控制情况不容乐观。在过去传统的糖尿病治疗中，患者发病后通常会在2级以上医院诊断明确,然后按照医生处方服药。在长期的治疗过程中，患者处于被动地位，无法接受连续的规范化管理，从而出现血糖控制不佳、不良生活习惯改变不理想及难以有效监控病情进展。

随着近年来社区卫生服务在政府主导下的大力发展，社区在慢性病管理中存在的方便及优势逐渐体现出来。社区卫生服务站与患者有更加方便直接和经常性的接触，关系较为密切，患者对其相对固定的责任医师的信任度较高，从而依从性较好，便于医师对病人进行长期的专业指导和规范化管理，从而有利于患者建立健康的生活方式和定期监测病情，适合进行连续的社区综合干预和规范化管理。本研究显示糖尿病病人经过12个月的社区综合干预后,糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、收缩压、舒张压以及体重指数均明显降低，说明社区综合干预效果显著。其中绝大多数接受干预的患者能够积极改变自身生活习惯,并从自身观念上将糖尿病饮食控制、适量运动及定期复诊监测各项生化指标作为治疗糖尿病必需的手段[1]。考虑到单次血糖受每餐饮食影响较大，故本研究未将空腹血糖和餐后血糖作为入选监测项目。但是在日常工作中，确实经常遇到糖尿病患者自测或到社区检测指血血糖及静脉抽血化验生化项目时出现血糖值波动不稳定的情况。从而使我们深刻认识到健康教育和健康促进必须持之以恒，持续不断。所以，开始阶段重点是告诉人们防治糖尿病的关键知识及其并发症危害性，使人们引起重视，关心并主动了解防治办法，最终产生行为的转变。而针对社区糖尿病患者以老年人为主的特点，干预措施应定期重复，不断促进，才能使人们普遍提高自我保健意识和能力，收到良好的效果[2]。

总之，随着社区卫生服务的进一步发展，使得大部分病情相对稳定的糖尿病人就近在社区进行规范化管理成为趋势。通过综合社区干预使糖尿病患者形成了自我参与意识，获得多方面的信息，提高了自我控制疾病和自我健康的能力，形成医患双向互动模式，从而使糖尿病患者的生活质量得到了大大的提高，具有低投入、高疗效、可持续发展等特点[3]，值得在基层社区应用和推广。

[1] 张凯.2型糖尿病社区综合干预效果评价[J].中国民康医学，2011，23（1）：138.

[2] 杨春霞.社区糖尿病防治干预措施探讨[J].北方药学，2011，8（4）：114.

[3] 齐玫玫.2型糖尿病社区综合干预效果分析[J].当代医学，2011，17（27）：163.