颅内外动脉狭窄与肾动脉狭窄关系的比较☆

李瑶宣 李吕力黄慧雯

肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）作为肾性高血压和缺血性肾病的一种发病机制，日益为临床所重视。颅内、外动脉狭窄患者是ARAS的高危人群，在这一人群调查ARAS的患病率，早期筛选出需要干预的人群具有重要意义。目前有少数颈动脉狭窄与ARAS关系的报道[1,2]，本研究采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及肾动脉造影为研究手段，在缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease，ICVD）患者中，探讨ARAS的发生率，颅内、颅外、颅内-外动脉狭窄与ARAS的关系及危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年1月～2011年10月在我院住院的ICVD住院患者，ICVD的诊断符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[3]。入组标准：①年龄35～85岁；②经MRI证实；③均行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及肾动脉造影。排除标准：①肾功能不全；②已进行溶栓治疗；③心源性脑栓塞；④严重的梗死后出血转化；⑤脑肿瘤；⑥颅内或全身感染；⑧严重心、肝、肾疾病；⑨精神病、有意识障碍。共516例，男360例，女156例，年龄35～85岁，平均(66.9±9.3)岁。病程0.15～190d，中位数8d。

1.2 临床资料记录患者的性别、年龄、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、喝酒、吸烟史。吸烟史的定义为目前或既往2年内吸烟。

1.3 DSA检查 所有患者于入院后2～7d内经股动脉插管进行选择性DSA检查。血管狭窄程度采用北美症状性颈动脉内膜切除试验[4]（NASCET方法）进行评估。狭窄率=(D-d)/D×100%，其中D为原管腔直径，d为狭窄处剩余管腔直径。狭窄程度分级：轻度狭窄(狭窄率＜50%）、中度狭窄(狭窄率为50%～69%)、重度狭窄（狭窄率为70%～99%）及闭塞。血管狭窄包括局限性或弥散性狭窄，如一条血管有多处狭窄，该条血管狭窄程度按狭窄程度最重的一处定级，颅内外动脉均狭窄组以颅外或颅内动脉狭窄程度最重的血管为标准。根据颅内外动脉中有1支、2支及≥3支动脉狭窄又分为单支、双支、三支以上狭窄亚组。肾动脉造影按常规方法操作。肾动脉的观察部位为肾动脉起始至肾内动脉分叉处，肾动脉狭窄的评定标准为血管直径狭窄程度超过≥50%。

2 结果

2.1 患者的临床特征与ARAS的关系 516例ICVD患者中有ARAS 48例，无ARAS 468例，ARAS患者的年龄为(70.04±8.46)岁，无肾动脉狭窄患者年龄为(63.95±9.05)岁。男性、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、喝酒、吸烟患者中有ARAS的比例分别为 68.75%（33/48）、95.83%(46/48)、31.25%(15/48)、77.08%(37/48)、25%(12/48)、25%(12/48)、31.25%(15/48)，无ARAS的比例分别为70.51%(330/468)、78.63%(368/468)、27.78%(130/468) 、72.65%（340/468）、20.51%(96/468)、22.65%（106/468）、26.71%（125/468）。ARAS患者的年龄、高血压比例明显高于无ARAS患者(P<0.05)，而性别、冠心病、糖尿病、高血脂、吸烟、喝酒比例与无ARAS患者无显著差异(P＞0.05)。

2.2 颅内外大动脉狭窄程度与ARAS的关系 按DSA结果分为正常组、颅内动脉狭窄组、颅外动脉狭窄组、颅内外动脉均狭窄组，各狭窄组又分轻、中、重度狭窄亚组。本组患者中肾动脉狭窄患病率为9.3%（48/516），颅内、颅外、颅内外动脉狭窄组合计ARAS的患病率为11.55%（44/381）。重度颅外、颅内外动脉狭窄亚组的ARAS患病率显著高于正常组及颅内动脉狭窄组(P<0.01)，颅内动脉狭窄组的ARAS患病率与正常组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1，图1，图2，图3，图4。

2.3 颅内外大动脉狭窄的范围与ARAS的关系 按DSA结果分为及单支、双支、三支以上狭窄亚组。单支颅外动脉狭窄亚组的ARAS检出率与正常组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，颅外动脉双支、三支以上狭窄亚组的ARAS检出率显著高于正常组及单支狭窄组（P＜0.01～0.05)；单支、双支、三支以上颅内动脉狭窄均与肾动脉狭窄无关联(P＞0.05)；颅内外动脉双支、三支以上狭窄组的ARAS检出率显著高于正常组及颅内动脉狭窄组(P＞0.05)。见表2。

2.4 影响ARAS的危险因素 分别将单因素分析中有显著性差异的危险因素年龄、高血压作为自变量,以ARAS为应变量,采用多元逐步回归分析,结果显示，年龄、高血压是影响ARAS的独立危险因子。见表3。

表1 颅内外动脉狭窄程度与肾动脉狭窄的关系

图1 正常组。A:左颈内动脉系统正常；B:左侧椎动脉和基底动脉正常；C:右侧颈内动脉系统、双肾动脉正常；D:右侧椎动脉正常。

图2 颅内动脉狭窄组。A:右侧大脑中动脉M1段重度狭窄；B:左侧大脑中动脉起始部闭塞；C:双肾动脉正常

3 讨论

动脉粥样硬化是全身性的疾病，但是脑动脉、冠状动脉、肾动脉病变并不平行。文献报道冠心病患者中ARAS的检出率为6.7%～39%[5-8]，ICVD患者ARAS的检出率为10.2%～12.1%[1,5]。本组资料显示ICVD患者中ARAS患病率9.3%，与文献报道接近，提示ARAS的发生率远远低于ICVD病。动脉粥样硬化是全身性的血管疾病，冠状动脉、颈动脉和颅内动脉硬化应有相同的发病机制、相似的危险因素、共同的病理生理学基础[9]。本组资料显示ARAS患者年龄、高血压较无ARAS的患者显著高，多元回归分析结果显示，高龄、高血压是影响肾动脉狭窄的独立危险因子（OR值分别为1.083、3.595）。而ARAS患者糖尿病、冠心病、高血脂、喝酒、吸烟比例与无ARAS的患者相比差异无统计学意义，提示这些因素对粥样硬化的作用是全身性的。

图3 颅外动脉狭窄组。A:左侧颈内动脉起始部重度狭窄；②右侧颈内动脉起始部重度狭窄;C:左椎动脉起始部中度狭窄;D:双肾动脉起始部重度狭窄

图4 颅内外动脉狭窄组。A:基底动脉闭塞；B:左侧颈内动脉起始部中度狭窄；C:右椎动脉起始部重度狭窄；D:左肾动脉起始部重度狭窄

表2 颅内外动脉狭窄的范围与肾动脉狭窄率的关系

缺血性脑血管病患者单纯颅外、颅内或颅-内外血管狭窄是常见的现象，亚洲人颅内动脉狭窄多于颅外动脉狭窄，颅内动脉粥样硬化的发生较颈动脉颅外段晚十年[10]，颅内外动脉狭窄的危险因素也不完全相同[11,12]。与颅外动脉比较，颅内动脉外膜缺少弹力层，中层肌细胞少，行走迂曲，血流动力学特点不同。因此，颅外动脉狭窄、颅内动脉狭窄或颅内外动脉均狭窄时，ARAS的发生率可能不一致。本组患者中正常组、颅内、颅外、颅内外动脉狭窄组合并ARAS患病率分别为3.70%、4.20%、12.57%、19.54%，三个狭窄组合计肾动脉狭窄的患病率为11.55%，颅内动脉的肾动脉狭窄患病率与正常组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，颅外动脉、颅内外动脉狭窄合并肾动脉狭窄的患病率明显高于正常组及颅内动脉狭窄组(P<0.01～0.05)。提示颅外动脉较颅内动脉更易合并肾动脉狭窄,其原因可能由于颅外动脉与肾动脉血管管腔相似,且均直接与大型弹力型血管相连,其解剖结构相似。赵进伟等[13]报道颅内外动脉狭窄患者合并ARAS的总患病率为41.4%，高于本组。由于造影剂有肾毒性，肾功能不全是DSA的禁忌症，本组资料排除了肾功能不全的患者，有可能低估了肾动脉狭窄的发生率。

表3 影响肾动脉狭窄率的多因素分析结果

据报道颈动脉狭窄合并ARAs率较高，颈动脉狭窄合并ARAS率为20%-26.83%[1,2,5,14-15]。本组资料提示颅外动脉合并ARAS为12.57%，所观察的颅外动脉包括了颈动脉颅外段。Wu[16]等报道152例青年人颈动脉颅内段的ARAS患病率为14.3%（4/28）高于正常组(P<0.05)。本组资料提示颅内动脉狭窄患者合并ARAS的发生率与正常组比较无明显差异(P＞0.05)，与Wu[16]的结论不同，本组所观察的颅内动脉包括了颈动脉颅内段，颅内动脉狭窄的研究例数远大于Wu[16]的研究例数，更有说服力。

进一步分层分析发现，轻、中度、重度颅外动脉狭窄组及颅内外动脉狭窄组中肾动脉狭窄的检出率分别为3.85%、6.52%、17.48%及0、0、21.79%，重度颅外、颅内外动脉狭窄亚组的肾动脉狭窄患病率显著高于正常组，轻、中度颅外、颅内外动脉狭窄亚组与正常组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示重度颅外、颅内外动脉狭窄时，肾动脉狭窄患病率高。

分析颅内、外动脉狭窄的范围与肾动脉狭窄的关系，结果提示单支、双支、三支以上颅内动脉狭窄合并ARAS的患病率与正常组比较无统计学差异(P＞0.05)，颅内动脉狭窄的支数与肾动脉狭窄无关(P＞0.05)。单支、双支、三支以上颅外动脉狭窄合并ARAS的患病率分别为6.6%、20.41%、25%，双支、三支组的肾动脉狭窄检出率显著高于正常组、颅内动脉狭窄组及单支颅外动脉狭窄亚组；颅内外动脉狭窄双支、三支以上狭窄组的ARAS的患病率分别为17.65%、20.75%，均高于正常组及颅内动脉狭窄组(P<0.01)。提示颅外、颅内外动脉2支以上狭窄时，肾动脉狭窄患病率高。

ARAS诊断的金标准是肾血管造影，此方法价格较高，且具有一定的创伤性,直接造影较难普及，大多仍局限地应用于脑血管造影的病人中。故评价颅-内外动脉狭窄与ARAS的关系，并据此判断病人发生ARAS的可能性大小，再进行有选择的肾动脉造影可以提高ARAS阳性率，节约医疗成本。本研究的结果提示：重度颅外、颅内外动脉狭窄以及双支以上颅外、颅内外动脉狭窄时肾动脉狭窄患病率明显增加，是ARAS的高危人群，很有必要作即刻肾动脉造影。颅内动脉狭窄的程度与范围均与肾动脉狭窄无关，单纯颅内动脉狭窄时，可能做肾动脉造影的必要性不大。

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