多层CT 仿真内镜诊断小肠隆起性的模拟实验和临床应用

刘振翠 陈伟彬 杨冬生 赵 玲

1.河北联合大学附属医院放射科，河北唐山 063000；2.河北联合大学附属医院CT室，河北唐山 063000

小肠肿瘤由于受其解剖因素的影响一直缺乏较为理想的检查手段。随着影像技术的发展，CT 仿真内镜（computed tomographic virtual endoscopy，CTVE） 技术逐步广泛应用肠道疾病的检查，在诊断消化道疾病，特别是对上消化道和结肠方面取得了相对丰富经验。而小肠是消化道中最长的消化管道，各部分走行迂曲并相互重叠，自然状态下多呈闭锁状态，且因其自然状态下的自然收缩易形成“假肿瘤征”，所以小肠疾病的检查和诊断是临床实践中一个难点。本研究旨在通过实验研究以探讨小肠不同充盈方法对小肠隆起性病变的显示的影像。

1 材料与方法

1.1 制作猪空肠隆起性病变标本

取新鲜猪空肠20 段，每段长50 cm，清洗肠内容物，将每段肠壁内翻，在黏膜面模拟肠壁隆起性病变，将其修剪成直径相同，高度分别约5、10、15 mm 大小的模拟占位各3 枚，共60 枚。以上工作由实验人员完成，不提供给放射科医生。制作完毕后，结扎空肠一端，对肠管进行充气或充水充分扩张肠管。将20 段猪空肠占位模型随机分为两组：充气组和充水组，每组各10 段。将空肠模型折叠后单层平铺于托盘内行CT 扫描。

1.2 CT 扫描

图1 仿真内镜显示充气组小肠内膜隆起性病变（模拟基底较宽病变）

图2 仿真内镜显示充气组小肠内膜隆起性病变（模拟高度较高病变）

1.2.1 扫描方法 应用西门子Sensation 16 层螺旋CT 扫描全部小肠标本，层厚为5 mm，管电压为120 kV，管电流为40 mA，螺距为 1，转速为 0.5 r/s。

1.2.2 仿真内镜成像 将扫描所得到的原始数据传入后处理工作站，使用CTVE 技术，运用Fly Through 软件，采用Auto Navigator（自动导航）或选择手动控制行径路线，从小肠一端开始逐步深入管腔，当发现病变时，分别从近端和远端观察病变的大小、位置、边界是否清晰，局部肠壁的厚度和黏膜纠集情况。见图1、2。

1.3 评价方法

所有图像均由两名高年资影像诊断经验丰富的放射科医师盲法评价，当两者的结果不一致时，通过讨论达成一致作为最终诊断结果。模拟占位图像显示效果评分方法：无法分辨为0 分；可疑占位为1 分；占位显示边缘不清为2 分；占位显示边界清晰为3 分。比较充气和充水对模拟占位性病变显示的能力。

1.4 统计学方法

用SPSS 16.0 软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本实验中按照直径相同，高度不同模拟占位的大小（5、10、15 mm）分三种情况进行比较，分别对两组的显示效果评分进行比较，结果见表1。

由表1 统计结果可以得出：对于模拟病灶高度为5、10mm时，而直径相同状态下，充气组与充水组对病灶的显示差异均有统计学意义，充气组优于充水组;病灶高度为15 mm时，两组均能清晰显示病灶，两组间差异无统计学意义。由此可见对于高度≤10 mm 的病变，应用充气法更有利于小肠黏膜病变的检出。

表1 不同的对比剂充盈方法对猪空肠同等直径不同高度的隆起性病变的显示效果评分情况比较

3 讨论

小肠MSCT 检查的关键是应用合适的对比剂使小肠充分充盈扩张，因为自然生理状态时小肠管腔通常呈闭锁状态，小肠蠕动容易产生“假瘤征”，从而增加了小肠疾病检出的难度，使得小肠疾病从出现临床症状到临床确诊往往需要经历较长时间，延误疾病治疗的最佳时间，而有效的诊断方法及合理的检查手段[1]对提高小肠疾病的诊断率至关重要。

目前临床应用较为广泛的检查方法是小肠内镜检查和小肠气钡双重对比X 线造影检查，后者操作相对简单，患者易于接受，临床禁忌证较少，但无法观察管腔本身及周围相邻组织病变，临床诊断价值受到一定程度的限制[2]。而小肠内镜检查主要包括两种方法：胶囊内镜和双气囊小肠镜，对小肠黏膜及黏膜下病变胶囊内镜检出率比较高，临床上被普遍认为是一种诊断小肠疾病安全有效的检查方法。但是其存在不能重复观察，易发生意外嵌顿、病变定位困难等缺点，而且不能进行病理活检[3]。

CTVE 主要通过模拟消化道内镜检查的效果，相对操作简单、安全，患者容易耐受，不存在检查深度的局限和入路的选择问题，可从肠管狭窄的远端全方位、多视角、连续观察病变，确定病变的范围，并可观察邻近器官的情况，如周围大血管的受累情况和淋巴结转移有无进行全面的评估判定[4-5]。由此可见CTVE 对于诊断小肠疾病方面具有独特的优势和应用前景。

MSCT 检查时使肠腔充分扩张，才能较为清晰地显示小肠肠管内、黏膜、肠壁、邻近器官的解剖情况，容易发现病变部位。因此小肠造影检查时选择合适的造影剂至关重要，目前临床常用造影剂主要为高密度的阳性对比剂和低密度的阴性对比剂两种。阳性造影对比剂包括含碘对比剂和稀释的钡剂等，但是选择高密度阳性造影剂时存在不易于增强时强化的肠相鉴别，不能清晰显示肠壁结构，无法评估肠壁血运情况。而且对于有明显强化的占位性病变，其与肠腔内阳性对比剂的密度差减小，同样不利于病灶的显示。目前，阴性对比剂国内应用最多的是水和气体，其经济、安全、便捷，患者易于接受[6]。但是水通过胃肠道时速度相对较快，且其容易被胃肠道吸收，导致不能充分扩张肠腔，不利于肠腔内病变的显示。而行CTVE 检查时气体作为阴性对比剂已成功应用于胃肠道的检查，其操作方便、易得、并可重复性操作。强化的病灶与气体对比剂有良好的密度差异，方便观察肠壁解剖结构和血运情况。尤其对于行程迂曲重叠，管腔相对狭小的小肠肠段，液体对比剂往往不能使肠腔充盈满意，而用气体对比剂能充分充盈肠管，且气体易排出，相对于水，气体体位流动性好，检查中可根据检查需要随意调整观察肠段的充气和扩张状况，患者的耐受度良好，充分清晰显示病变。而且，与小肠镜相比，CTVE 技术操作简单、经济安全、无痛苦，能多角度、全方位观察全部小肠腔和黏膜血管情况[7]。本研究的统计结果也充分证明了气体相对于液体对比剂更利于显示小肠内病变，特别是黏膜表面的病变。

综上所述，CTVE 技术应用于小肠病变的检查，选择合适的造影剂充盈肠管至关重要，随着影像技术的不断发展，CT 分辨率和扫描速度不断加快，相关软件的更新，与二维横断扫描相结合，CTVE 在小肠疾病检查中将会发挥更大的作用。

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