血乳酸水平监测对老年危重患者预后的意义

杨晓枫

卫生部北京医院检验科，北京 100730

乳酸在细胞中由丙酮酸代谢生成。乳酸增高可伴有或不伴有代谢性酸中毒[1]。当血乳酸轻、中度升高，而无代谢酸中毒时称为高乳酸血症。乳酸持续增高，并伴有代谢性酸中毒时称为乳酸酸中毒[2]。相关研究认为，血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相关[3]。但是不同观点则认为，血乳酸水平单一检查并不能反映疾病的发展。本研究通过对卫生部北京医院2008年2月～2012年2月重症监护病房收治的老年危重症患者100例进行乳酸清除率水平检测，旨在探讨血乳酸与老年危重症患者预后的关系。现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择老年危重症患者100例。排除标准：①入ICU前已确诊恶性肿瘤、代谢性疾病以及肝肾功能不全；②糖尿病患者应用二甲双胍治疗；③入ICU时已应用大剂量儿茶酚胺类药物。其中，男58例，女42例；年龄17～76岁，平均（58.6±19.9）岁；急性中毒23例，感染性休克33例，创伤性休克15例，出血性休克11例，重症急性胰腺炎10例，产科重症患者8例；存活70例，死亡30例。

1.2 方法

1.2.1 血乳酸测定 晨起空腹抽取肘动脉血，注入冰冷蛋白沉淀剂的试管中。用10 mg氟化钠及2 mg草酸钾抗凝，立即冷却标本，并在15 min内离心，上清液必须澄清。用血气电解质分析仪测定全血乳酸含量。若乳酸>2 mmol/L时，每小时监测乳酸1次。6 h乳酸清除率=（初始血乳酸水平-治疗后6 h血乳酸水平）/初始血乳酸水平×100%。

1.2.2 急性生理学及慢性健康状况评分 采集患者进入ICU后第1个24 h的急性生理学变量分值、年龄因素分值和慢性健康状况分值的总和为急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）。计算死亡危险度，公式为：ln[R／（1－R）]=-3.517+（APACHEⅡ评分×0.146）+0.613 （仅用于急症患者）+病种风险系数，其中，ln为自然对数，病种风险系数查表获得，R为死亡危险度[4]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；各组间的相关性采用Spearman非参数相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

患者入院治疗期间死亡率为30.0%（30/100）。存活组（n=70）血乳酸平均值为 （4.12±3.20）mmol/L， 阳性率为52.86%；死亡组（n=30）血乳酸平均值为（8.86±5.60）mmol/L，阳性率为96.67%；两组比较差异有高度统计学意义 （P＜0.01）。血乳酸平均值≥10.0 mmol/L时病死率最高为95.45%，血乳酸平均值≤2.4 mmol/L时病死率最低为3.84%，提示患者血乳酸水平与病情程度有关。见表1、2。

表1 不同疾病及转归患者血LAC阳性例数及水平比较（±s）

表1 不同疾病及转归患者血LAC阳性例数及水平比较（±s）

注：与存活组比较，*P<0.01

因素例数 LAC阳性（例）阳性率（%） LAC（mmol/L）病种急性中毒感染性休克创伤性休克出血性休克重症急性胰腺炎产科重症转归存活组死亡组233 3 15 11 10 8 16 25 11 69.57 75.76 73.33 54.55 50.00 37.50 5.41±2.40 5.04±2.30 6.09±3.44 8.65±3.39 2.94±1.32 2.12±0.96 70 30 653 3 7 29 52.86 96.67*4.12±3.20 8.86±5.60*

表2 患者不同血乳酸浓度与转归的关系

2.2 不同转归患者血乳酸、APACHEⅡ评分及6 h乳酸清除率比较

存活组 6 h乳酸清除率[（38.73±2.22）%]明显高于死亡组[（16.21±2.30）%]，存活组 APACHEⅡ评分[（17.19±6.30）分]明显低于死亡组[（25.84±5.26）分]，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组入ICU时的初始血乳酸水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者血乳酸、APACHEⅡ评分及6 h乳酸清除率比较

2.3 不同乳酸水平患者APACHEⅡ评分、乳酸清除率及院内死亡人数比较

高乳酸血症组患者APACHEⅡ评分和院内死亡率明显低于乳酸酸中毒组，差异有统计学意义（P<0.05）；高乳酸血症组患者乳酸清除率明显高于乳酸酸中毒组，且差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

2.4 6 h血乳酸清除率与患者病情及预后的关系

低清除率组患者入ICU时血乳酸水平、APACHEⅡ评分与高清除率组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；低清除率组患者死亡例数明显高于高清除率组，且差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表5。

2.5 血乳酸水平与APACHEⅡ评分及院内死亡率的关系

相关性分析显示，患者血乳酸水平与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.572，P＜0.05），与院内死亡率呈正相关（r=0.506，P＜0.05）。APACHEⅡ评分与 6 h血乳酸清除率无显著相关性（r=0.122，P>0.05）。

3 讨论

危重病患者常出现严重脓毒症和感染性休克，是以全身性感染导致器官功能损害为特征的临床综合征，其发病率及病死率均很高。由于危重病患者血乳酸水平显著升高，因此测定体内乳酸水平可准确提示疾病控制状况，并对患者预后做出有效评估[5]。相关研究表明，血乳酸增高是提示外周组织灌注不良和细胞内缺氧的较好目标[6]。乳酸动态改变与机体的内环境有着重要相关性，特别对检测脓毒症和脓毒性休克患儿的转归非常重要，即血乳酸的继续增高或在复苏开始的6～8 h下落不明显，则提示患者危重，且病死率增高。若乳酸进行性下落，表明医治有用，且预后较好。临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善。马春霞等[7]认为，组织缺血缺氧和凝血功能紊乱相互影响，共同作用。尽早纠正组织低灌注可改善危重病患者凝血功能紊乱，同时针对凝血功能紊乱的治疗可提高危重病患者的组织供氧。于荔[8]选择危重病患者71例，根据预后将患者分为死亡组16例和存活组55例，分析两组患者入院24 h内动脉血乳酸水平与APACHEⅡ及预后之间的关系。结果显示，随着APACHEⅡ的增加，动脉血乳酸水平和病死率均显著升高，APACHEⅡ>30 分时，血乳酸水平已达（8.20±3.52）mmol/L，病死率则为64.7%（11/17），各分值之间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；直线相关分析显示：动脉血乳酸水平与APACHEⅡ呈显著正相关（r=0.563，P<0.05）；死亡组的APACHEⅡ和动脉血乳酸水平分别为（29.7±6.9）分和（7.6±4.1）mmol/L，均显著高于存活组的（18.3±7.0）分和（3.0±1.7）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）；提示动脉血乳酸水平对于判断危重病患者病情的严重程度和预后有重要临床意义。田勇等[9]认为，早期乳酸清除率是评估老年危重症患者预后的一个良好指标，乳酸清除率越高，患者预后较好。贺丽等[10]通过量化评价动态血乳酸与重症监护病房危重患者预后关系，表明血乳酸、pH值是评价患者预后的良好指标，血乳酸值≥5.5 mmol/L应警惕患者有较差的预后，早期进行积极抢救治疗，尽早纠正休克改善组织缺氧的状态。动脉血乳酸浓度不仅能反映体内乳酸的产生和利用情况，还能反映组织内部的氧输送和氧需求之间的关系。对外科手术期间和术后的乳酸监测是一种重要的了解组织无氧代谢的监测指标，不仅能了解心肺功能而且能估计患者的组织缺氧程度，对术后治疗和预后都很有价值。李曦等[11]研究显示，乳酸清除率可用于评估重症创伤患者的预后。王明达等[12]证实，血乳酸的动态监测是评估危重症患者病情严重程度及预后的一个简单、实用、有效的指标。陈兵等[13]研究认为，随着APACHEⅡ评分增高，患者血乳酸浓度也相应增高；血乳酸浓度与危重病严重程度正相关，是危重病严重程度的早期、敏感、定量的指标。该结论与本研究观点一致。

表4 不同乳酸水平患者APACHEⅡ评分、乳酸清除率及院内死亡人数比较

表5 6 h血乳酸清除率与患者病情及预后的关系

组织严重缺氧可导致三羧酸循环中丙酮酸需氧氧化障碍，丙酮酸还原成乳酸的酵解作用增强，血中乳酸与丙酮酸比值增高及乳酸增加，甚至高达25 mmol/L。这种极值的出现标志着细胞氧化过程的恶化，并与显著的呼吸增强、虚弱、疲劳、恍惚及昏迷相联系。即使酸中毒及低氧血症已得到处理，此种高乳酸血症常为不可逆的，见于休克的不可逆期、无酮中毒的糖尿病昏迷和各种疾病的终末期。在休克、心失代偿、血液病和肺功能不全时，常见的低氧血症同时有高乳酸血症在低氧血症及原发条件处理后高乳酸血症常是可逆的。石红梅等[14]认为，血乳酸测定对于判断感染性休克患者病情预后具有重要价值。在肝脏灌流量降低的病例，乳酸由肝的移除显著降低，会出现乳酸酸中毒。李海玲等[15]将2008年7月～2010年7月入住重症监护病房的441例患者分成生存组与病死组，所有患者于入重症监护病房即刻行动脉血乳酸测定，比较两组间APACHEⅡ评分及生存概率、机械通气数量、住ICU天数、机械通气天数。结果显示，高乳酸血症的发生率为62.36%，随血乳酸水平增加院内病死率明显增加。周慧群等[16]认为，危重病监护病房休克患者血乳酸浓度与病情严重程度呈正相关，其变化对判断患者的病情发展和预后有重要意义。

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