经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床研究

谢清华 陈忠羡 范 全 付朝华 薛忠林

广东省江门市中心医院骨科，广东江门 529030

随着社会人口老龄化，骨质疏松导致的椎体压缩骨折呈增多趋势。患者一旦发生椎体骨折，就会出现剧烈的胸、腰背部疼痛，无法下床行走，翻身困难等症状，严重影响老年患者的生活。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形状（PKP）治疗能起到迅速缓解患者局部疼痛和稳定脊柱的作用[1]。本研究采用PKP 治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者，取得了良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年7月～2011年9月广东省江门市中心医院骨科采用PKP 治疗的患者136例（256椎），其中男49例，女87例；年龄57～86岁，平均73.5岁；单节段51例，两节段57例，三节段20例，四节段8例；骨折分布：T12：59个椎体，T11：24 个椎体，T10：8 个椎体，T9：10 个椎 体，T8：4 个椎体，T7：4 个椎体，T6：3 个椎体，L1：68 个椎体，L2：30 个椎体，L3：28 个椎体，L4：14 个椎体，L5：4 个椎体。病程 3 d～3 年。所有患者术前X 线片、CT 或MRI 扫描检查确诊为老年性骨质疏松性脊柱骨折，所有的胸椎及腰椎骨折均无明显的脊髓和神经根受损的症状和体征，主要症状为胸、腰背部疼痛，疼痛剧烈或保守治疗无效，无伴有心肺肾器质性病变。所有患者术前均签署手术知情同意书。严重内科疾病不能耐受手术者、局部皮肤或其他器官存在明显感染者、椎体后缘骨皮质断裂或椎体后缘突入椎管者和有明显神经压迫症状者等排除。

1.2 手术方法

采用俯卧位，在C型臂X 线机透视下定位一侧椎弓根入点。采用1%利多卡因在穿刺点皮肤向椎弓根方向做穿刺针道软组织全层浸润麻醉，在C 臂机透视下，将穿刺针尖置于病椎椎弓根的外上缘（左侧为10:00位置，右侧为2:00位置），所有类型的骨折穿刺针与身体矢状位呈10°～15°（如遇椎体有旋转，根据具体情况选择角度），与冠状位（椎体水平位）夹角根据骨折类型不同而不一样（上终板骨折者针尖略靠近上终板，下终板骨折者针尖略靠近下终板，中央压缩性者针尖位置在中部）。调整穿刺针方向，缓慢锤入椎弓根，调整C 臂机显示侧位像，继续锤入穿刺针，直至椎体前中1/3 交界处；正位像针尖近中线位置。再换至侧位像，将针蕊退出，建立通道并置入球囊椎体扩张器，在侧位透视下监视骨扩张器膨胀和骨折复位情况。取出骨扩张器，将合适黏稠度的骨水泥（骨水泥呈挤牙膏状）注入椎体中，每椎体2.5～6.0 mL，注射过程在侧位C型臂X 线机密切监视下进行，一旦发现骨水泥有渗漏现象应立即停止注射，注射后旋转注射通道左右各1 圈，待骨水泥凝固后即可拔出套管。

术后第1～3天带腰围起床下地活动，并开始行腰背肌功能锻炼，下地带腰围保护3个月，3个月内禁忌弯腰提重物，活动量不可过多。术后3～7d 出院，并继续口服抗骨质疏松治疗1年以上。

1.3 观测指标

采用视觉模拟评分法（VAS）进行手术前后疼痛评估，所有患者术后常规拍正侧位X 线片，观察骨水泥在椎体内的分布和是否渗漏，测量病椎的前缘高度、后缘高度，必要时行CT 扫描。所有患者出院后均进行门诊随访或电话随访。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后指标采用配对t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛及VAS 评分比较

①136例（256椎）均穿刺成功，其中11例单椎体压缩性骨折行双侧穿刺。出血量平均约6 mL/例，手术时间22～65 min。注射骨水泥量为 2.5～8.0 mL/椎，平均 4.6 mL/椎。术后X 线片及CT 显示骨水泥呈斑片状、团块状或弥散状分布于伤椎（图1、2）。②所有病例疼痛症状均缓解，VAS 评分分别为术前（9.12±4.00）分、术后（2.89±1.40）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。③椎体高度均有明显的恢复，椎体前缘高度术前为（14.28±2.43）mm，术后为（20.51±2.26）mm；椎体后缘高度术前为（22.18±2.12）mm，术后为（23.49±2.35）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 并发症情况

其中8例骨水泥渗漏到椎体旁，2例患者出现椎体后缘渗漏，均未出现神经症状。所有患者无手术中死亡，2例术中出现意识不清，术后4小时后均清醒；1例术中出现呕吐，3例术后第2天出现头晕、呕吐，治疗后症状均缓解（CT 证实出现腔隙性脑梗死）。

图1 L2椎体压缩性骨折术前和术后CT 片

图2 L1椎体MR 及X 线正侧位片

3 讨论

PVP 和PKP是微创治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的两种技术，近年来在国内发展迅速，可达到稳定骨折和缓解疼痛的目的，目前研究认为PKP 效果优于PVP[1-2]。杨惠林等[3]研究报道，球囊扩张椎体后凸成形术不仅能有效缓解患者疼痛症状，而且可明显恢复椎体高度及后突畸形Cobb 角，术后椎体高度平均恢复率61.5%，后突畸形Cobb角平均矫正8.5°；疼痛视觉模拟评分由术前8.4分降至2.1分。Bouza等[4]认为PKP 治疗椎体压缩性骨折不仅可恢复椎体的高度，改善椎体后凸畸形，同时扩张后的空腔可减少骨水泥注入时的压力，减少骨水泥的渗漏，注入后的骨水泥可以提高椎体的强度和稳定性，从而减少或消除了对神经的疼痛刺激；同时骨水泥在聚合时产生热量，高温可使疼痛感受器及神经末梢失活，达到缓解疼痛的目的。本研究采用PKP 治疗老年骨质疏松脊柱骨折136例，所有病例疼痛症状均有缓解，VAS 评分分别为术前（9.12±4.00）分、术后（2.89±1.40）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；椎体高度均有明显的恢复，椎体前缘高度术前为（14.28±2.43）mm，术后为（20.51±2.26）mm；椎体后缘高度术前为（22.18±2.12）mm，术后为（23.49±2.35）mm，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。仅10例发生未引起临床症状的骨水泥渗漏，临床效果满意。

经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折关键是要防止骨水泥渗漏，避免穿刺针损伤神经血管及周围组织。通常需注意如下事项：①掌握好穿刺技术刺：置入导针的进针点，方向深度要准确，一般在椎弓根影外上象限（左侧为10 点位置，右侧为2 点位置）方向进针，进针后角度方向及途径应根据拟扩张部位进行调整，通常穿刺针与身体矢状面成10°～15°角。中上段胸椎由于椎弓根较窄，不宜采用经椎弓根穿刺进针，可采用经肋骨头与椎弓根间隙穿入椎体，此时的穿刺角度一般在10°。②导针的深度不要太靠近椎体前缘，常位于椎体前中1/3，以免导针突破椎体前缘，致前方脏器损伤。③采用球囊扩张时，骨水泥球囊放在椎体的中、前半部扩张，扩张部位不要太靠近终板和椎体前缘，以免造成新的骨折。应当缓慢逐步扩张球囊，并注意观察压力表。④骨水泥填充器经工作通道进入椎体空腔的前部，注入骨水泥时要掌握好时机，骨水泥呈挤牙膏状才开始推注，推注时要求缓慢，同时持续地侧位X 线透视，监视骨水泥是否渗漏。⑤骨水泥注射量要适中，不用过分追求骨水泥的注射量，有学者研究认为骨水泥注射量、骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系[5]。一般术中观察骨水泥正位片达到中线，侧位片达到椎体后1/3，或观察到骨水泥即将出现渗漏时即要停止注射。一般腰椎注射4～6 mL，胸椎2～4 mL。⑥如术前估计患椎骨水泥分布可能会不理想或术中发现骨水泥分布不理想可经双侧椎弓根穿刺椎体后凸成形注入骨水泥，Liebschner等[6]认为经双侧椎弓根穿刺灌注可以使灌注剂分布更加均匀从而达到更有效的椎体强化作用，这样也可以避免或减少骨水泥的渗漏。⑦骨水泥填充器不用拔出太早，以免骨水泥从工作通道中向后渗漏，要等骨水泥开始硬化后，才拔出骨水泥填充器及旋转退出工作管道。

本组资料有1例患者术中穿刺后出现呕吐，并出现窒息表现，经合理护理后未再出现类似并发症；2例术中穿刺完成后尚未注射骨水泥时出现意识不清，呼叫不应，中断手术返回病房12 h后均清醒，患者病情稳定后再次行PKP 术，有可能是术前应用鲁米那及术中麻醉药物吸收过快产生的毒性反应，后经调整后未再出现类似反应；3例患者出现顽固性头晕及呕吐，持续时间2周，术后CT 证实有脑梗塞，后转神经内科治愈，本组病例中出现的脑梗死患者症状均出现在术后24 h后。Dahl等[7]发现，骨水泥注入后，其大量单体入血可激活凝血系统，具有使肺毛细血管床凝血酶产生的可能性。皮国富等[8]研究认为，PVP 术中注入骨水泥对凝血功能正常患者基本安全，但注入后回产生一过性轻微的高凝倾向。笔者认为骨质疏松患者均为老年患者，术前患者因疼痛等因素均有较长时间卧床史，同时部分患者本身合并有高血压病及心脑血管等疾病，有较高的脑血管疾病发生的风险，同时术中球囊扩张时椎体中的骨髓及脂肪组织挤压入血，可能增加脑梗死风险。所以笔者建议术前最好做好围术期准备工作，控制好血压、血糖，同时应用少量抗凝药及扩血管药，防止术中、术后血液高凝状态，避免术后脑梗塞发生。

总之，PKP 治疗治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可迅速有效地缓解患者的疼痛，有效地恢复病椎的高度，增加相应椎体强度、提高脊柱稳定性，同时术中术后并发症少，可使患者早期下地活动，恢复患者的生理自理能力。

[1]唐迎九，杨惠林，章洪喜，等.椎体后凸成形术与椎体成形术的比较[J].江苏大学学报：医学版，2010，20（1）：64-67.

[2]陈博来，宁飞鹏，林定坤，等.椎体成形术及椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折 [J].探讨中国修复重建外科杂志，2008，22（4）：496-499.

[3]杨惠林，王根林，牛国旗，等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折骨不愈合[J].中华创伤骨科杂志，2007，8（9）：760-763.

[4]Bouza C，L ópez T，Magro A，et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures：a systematic review[J].Eur Spine J，2006，15（7）：1050-1067.

[5]Komemushi A，Tanigawa N，Kariya S，et al.Percutaneous vertebroplasty for compression fracture：analysis of vertebral body volume by CT volumetry[J].Acta Radiol，2005，46（3）：276-279.

[6]Liebschner MA，Rosenberg WS，Keaveny TM.Effects of bone cement Volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine，2001，26（14）：1547-1554.

[7]Dahl OE,Borris LC,Bergqvist D,et al.Major joint replacement.A model for antithrombotic drug development:from proof-of-concept to clinical use[J].Int Angiol，2008，27（1）：60-67.

[8]皮国富，徐宏辉，刘宏建，等.经皮椎体成形术中骨水泥对老年骨质疏松症患者凝血功能的影响[J].中华实验外科杂志，2008，25（7）：912-913.