慢性心力衰竭患者贫血、铁缺乏相关因素分析

李 伏，张雪娥

贫血在慢性心力衰竭患者中很常见，发病率取决于心衰的严重程度及用于贫血的诊断标准，在入组的同类患者中可以高达50%[1，2]。相对于没有发生贫血的心衰患者而言，贫血常见于老年人、慢性肾功能不全及糖尿病患者，且血红蛋白浓度越低，病死率越高。近来多项研究均证明贫血与心力衰竭患者的死亡风险增加有关，而且被作为一项独立的预测心衰不良事件的危险因素[3，4]。铁是人体生物学过程必不可少的微量营养素，是许多酶的辅因子和许多生化反应的催化剂，还参与氧气运输（作为血红蛋白的一部分）、氧储存（作为肌红蛋白的一部分）以及骨骼肌和心肌中的氧化代谢（作为氧化酶和呼吸链的组成部分）。铁缺乏是最常见的营养紊乱，涉及高达整个人群的三分之一，在慢性疾病中更为常见，选取82例不同心功能级别的慢性心力衰竭患者进行回顾性分析，探讨慢性心力衰竭严重程度与贫血、铁缺乏之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年11月—2012年4月于本院住院的患者82例，且均为明确慢性心力衰竭病史≥6个月，根据患者入院时的临床表现以NYHA分级，Ⅱ级组，Ⅲ级组，Ⅳ级组，诊断符合纽约心脏协会修订的心衰诊断标准。排除标准：研究前3个月内出现急性冠脉综合征、血运重建及任何重大手术者；任何急性或慢性疾病可能涉及影响贫血及铁代谢，包括已知的恶性肿瘤、感染、严重肾功能不全需要透析患者合并血液病者；在研究期间治疗过的贫血，血样本及实验室检测。

1.2 检测方法 所有患者清晨静脉血采集，冰冻于－70℃等待分析。使用自动测量仪器进行分析，贫血定义为血红蛋白水平男性小于12g／L，女性小于11g／L，反应铁代谢标记物：血清铁蛋白（放射免疫分析法），铁缺乏定义为铁蛋白小于12ng／mL（男），5ng／mL（女性）。反应肾功能标记物：肌酐（酶法），肾小球滤过率定义为基于血肌酐（Cr）的肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式：eGFR＝186×（Cr÷88.4）－1.154×（年龄）－0.203（女性×0.742）。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0软件，将所有病例共5个指标进行单因素分析，连续变量以均数±标准差（±s）表示，分类变量用频数表示。符合正态分布用独立样本t检验，分类变量用卡方检验。

2 结 果

分析了82例患者，平均年龄66岁，有34例患者合并有铁缺乏发生率为41%，与预期的（37±4）%相符合，28例合并有贫血，贫血发生率为34%。贫血、铁缺乏随着心衰的加重，心功能的增加，其发生率明显增加，贫血、铁缺乏发生率与心衰严重程度有关。肾小球滤过率亦随着心衰的加重而呈现明显减低的趋势，在心功能Ⅲ级～Ⅳ级有统计学意义。而射血分数在试验中未见呈现与心衰严重程度相匹配的相关关系，两组之间无明显差异。详见表1。

表1 研究对象的基本特征

3 讨 论

本研究发现，在入选患者中贫血发生率为34%，铁缺乏发生率为41%，贫血已作为心血管疾病包括心力衰竭死亡率增加的独立危险因素[4－7]。铁缺乏在慢性心力衰竭患者中占到40%，且铁缺乏本身独立于其他已知的可以预测预后因素，包括贫血的存在，与心力衰竭患者的预后不良有关[8]。Ezekowitz等[4]报道贫血在已出院患者中占到17%，而由缺铁直接导致贫血的原因占到21%。Opasich等[9]报道了148例合并有低血红蛋白水平的收缩性心力衰竭患者，大部分有慢性贫血并且提示促红细胞生成的铁供给障碍及内源性红细胞生成素反应迟钝，慢性心力衰竭患者容易合并有缺铁性贫血，是因为贮存铁消耗导致的（绝对铁缺乏），而更为常见的原因为慢性心力衰竭者炎性反应所致的铁代谢受损[10－13]，慢性心衰时炎性细胞因子如IL－6，IL－1及TNF－α激活阻止铁从循环中转移到淋巴结和脾脏的网状内皮系统，通过增加对红细胞的吞噬作用、铁蛋白的产生及亚铁的吸收，巨噬细胞减少铁释放，最终导致网状内皮系统功能阻滞[12]，铁在网状内皮系统贮存场所堆积导致血清铁水平下降及骨髓中贮存铁枯竭。在铁代谢方面起重要作用的还有铁调素，一种由肝脏合成的用于调节铁吸收的急性期蛋白，在促炎因子激活时分泌，铁调素控制铁通道铁转运蛋白包括控制肠道中的铁吸收及调节网状内皮系统铁贮存部位的铁释放，而炎症可导致铁沉积在网状内皮系统中，而这反过来又导致骨髓中红细胞生成缺乏铁供给[14，15]。因此慢性心衰所致贫血与铁限制性红细胞生成有关，但是系统铁贮存可能是充足的，甚至略有增高。Viatle等[16]观察到，贫血合并严重心力衰竭患者，平均射血分数22%，住院期间行骨髓活检发现73%的患者合并有缺铁性贫血。CHF与炎性细胞因子上调、铁贮存下降有关，并在骨髓活检中得到证实[17]。在研究中也发现有部分患者虽然处于贫血当中，但血清铁、血清铁蛋白均处正常范围，可能因为网状内皮系统功能阻滞而非真正意义上的缺铁，需依靠骨穿的实施去评估。

本研究中还发现随着心衰程度的加重，肾功能也明显降低，其中eGFR≤60mL／min的患者占到研究样本总数的26%。老年、女性、低血红蛋白、高血压病以及利尿剂的使用都会影响肾小球滤过率降[18]，而且肾功能下降已经被论证可作为一个全因死亡率及合并慢性心衰的心血管不良事件独立危险因素。综合以上观察，长期慢性心力衰竭对全身多个脏器均有不同程度的影响。

慢性心力衰竭患者中，贫血、铁缺乏、肾小球滤过率随心衰程度加重而有加重趋势，三项因素当中，出现越多，预后越差。

[1]Go AS，Yang J，Ackerson LM，etal.Hemoglobin level，chronic kidney disease，and the risks of death and hospitalization in adults with chronic heart failure：The Anemia in Chronic Heart Failure：Outcomes and Resource Utilization（ANCHOR）study[J].Circulation，2006，113：2713－2723.

[2]Varadarajan P，Gandhi S，Sharma S，etal.Prognostic significance of hemoglobin level in patients with congestive heart failure and normal ejection fraction[J].Clin Cardiol，2006，29：444－449.

[3]Brucks S，Little WC，Chao T，etal.Relation of anemia to diastolic heart failure and the effect on outcome[J].Am J Cardiol，2004，93（8）：1055－1057.

[4]Ezekowitz JA，McAlister FA，Armstrong PW.Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes：Insights from a cohort of 12065patients with new onset heart failure[J].Circulation，2003，107（2）：223－225.

[5]Tang YD，Katz SD.Anemia in chronic heart failure：Prevalence，etiology，clinical correlates，and treatment options[J].Circulation，2006，113（20）：2454－2461.

[6]Szachniewicz J，Petruk－Kowalczyk J，Majda J，etal.Anaemia is an independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart failure[J].Int J Cardiol，2003，90（2－3）：303－308.

[7]Silverberg DS，Wexler D，Iaina A，etal.The role of correction of anaemia in patients with congestive heart failure：A short review[J].Eur J Heart Fail，2008，10（9）：819－823.

[8]Jankowska，Piotr Rozentryt，etal.Iron deficiency：An ominous sign in patients with systolic chronic heart failure[J].Eur Heart J，2010，31（15）：1872－1880.

[9]Opasich C，Cazzola M，Scelsi L，etal.Blunted erythropoietin production and efective iron supply for erythropoiesis as major causes of anaemia in patients with chronic heart failure[J].Eur Heart J，2005，26（21）：2232－2237.

[10]Balla J，Jeney V，Varga Z，etal.Iron homeostasis in chronic inflammation[J].Acta Physiol Hung，2007，94（1－2）：95－106.

[11]Weiss G.Iron metabolism in the anemia of chronic disease[J].Biochim Biophys Acta，2009，1790（7）：682－693.

[12]Weiss G，Goodnough LT.Anemia of chronic disease[J].N Eng J Med，2005，352：1011－1023.

[13]Handelman GJ，Levin NW.Iron anemia in human biology：A review of mechanisms[J].Heart Fail Rev，2008，13（4）：393－404.

[14]Glaspy J.Cavill I（1999）Role of iron in optimizing responses of anemic cancer patients to erythropoietin[J].Oncology，13（4）：461－473.

[15]Kemna EH，Tjalsma H，Willems HL，etal.Hepcidin：From discovery to differential diagnosis[J].Haematologica，2008，93（1）：90－97.

[16]Viatte L，Vaulont S.Hepcidin，the iron watcher[J].Biochimie，2009，91（10）：1223－1228.

[17]Nanas JN，Matsouka C，Karageorgopoulos D，etal.Etiology of anemia in patients with advanced heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2006，48（12）：2485－2489.

[18]Bard W.Renal function in outpatients with chronic heart failure[J].J Failure，2010，16（5）：374－380.