心脏直视术后死亡原因及处理

褚银平，高奇英，张 羽，崔少鹏，张 栋

随着医学理论和技术的进步，先进医疗监护设备、生物医药和体外循环灌注技术的应用[1－5]，心内直视手术的适应证不断拓宽[6－9]，但手术死亡率（0%～7.1%）的报道不尽相同[8－12]。现总结2005年1月—2013年4月1 418例心脏直视手术患者的完整临床资料，针对手术死亡原因进行分析。

1 资 料

2005年1月—2013年4月，我院共行心脏直视手术1 418例，死亡67例，死亡率4.72%。男26例，女41例；年龄0.7岁～68岁（37.4岁±15.8岁）。

先天性心脏病13例，其中房、室间隔缺损合并肺动脉高压8例，法洛四联症1例，房室管畸形1例，主动脉瓣二瓣化畸形1例，主动脉瓣二瓣化畸形合并动脉导管未闭1例，右室双出口主动脉瓣下室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄1例。风湿性心脏病51例，其中单纯二尖瓣或主动脉瓣病变48例，二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病3例。冠状动脉搭桥术2例，右心室肿物1例。心功能Ⅰ级1例，心功能Ⅱ级3例，心功能Ⅲ级42例，心功能Ⅳ级21例。

所有手术均在全麻、体外循环下进行，采用晶体停跳液或含血停跳液或HTK液，主动脉根部顺行灌注或经冠状静脉窦逆行灌注施行心肌保护，采用国产鼓泡或膜式氧合器。体外循环时间63.8分±27.4分，阻断主动脉时间42.5分±27.3分。

2 结 果

67例死亡病例中，总死亡率4.72%。术中死亡4例，死亡率0.28%；其中低心排血量综合征不能停体外循环3例，冷挛缩不能停体外循环1例。术后2h至5d死亡63例，死亡率4.44%；其中低心排血综合征20例，心律失常（心室颤动和心脏骤停）9例，多器官功能衰竭12例，肾衰竭4例，呼吸功能衰竭5例，脑血管意外（脑栓塞和脑出血）10例，左室后壁破裂1例，高渗性昏迷1例，重症肌无力1例（见表1）。

表1 67例死亡患者死亡原因与病死率

3 讨 论

3.1 死亡原因分析 本组67例死亡患者，因心源性因素（低心排血综合征、心室颤动和心脏骤停、不能停体外循环）死亡33例（49.25%），心源性因素是心脏直视手术后的主要死亡原因[6，13]，提示应加强心脏直视手术的围术期心肌保护，尤其是婴幼儿、老年人、身体瘦小体质差的女性患者应为重点人群；对于风湿性心脏病、病史长、营养状况差、长期服用利尿药的患者，应重视电解质失衡的矫治[12]，防止术后低心排血综合征和恶性心律失常的发生，以降低死亡率。本组4例术中不能停体外循环（CPB）患者中，3例为先心病，其中1例为先心病室缺合并肺动脉高压患儿，由于发育较差，术中心肌出现冷挛缩导致不能停体外循环，提示对此类患儿应重视围术期心肌保护，尤其是体外循环的管理；1例为先天性主动脉瓣二瓣化畸形儿童，心功能Ⅳ级，心胸比例0.75，左心室5.1cm，替换主动脉瓣后出现低心排血综合征不能停CPB；另1例为成人先天性主动脉瓣二瓣化畸形患者，有头晕、黑蒙症状，左室后壁和室间隔收缩期厚度分别为24mm和25mm，替换主动脉瓣后出现低心排血综合征不能停CPB，提示对这类病人除加强围术期心肌保护外，应重视手术适应证的选择[14]。

多器官功能衰竭和脑血管意外是心脏直视术后第2大原因。本组12例多器官功能衰竭患者均为瓣膜替换术病人，说明这类病人心肌储备力差，术前反复发生心力衰竭，甚至心脏恶病质，提示术前应做充分准备，给予强心、利尿、扩张血管、血管活性药，力求将心功能恢复至最佳状态。

本组10例脑血管意外患者，1例为成人先心病房间隔缺损合并肺动脉高压的女性患者，有脑栓塞病史，术后发生蛛网膜下腔出血，很快脑死亡；而另外9例均为瓣膜替换术患者，其中6例术前头颅CT提示有腔隙性脑梗死，提示对这类病人应重视围术期的脑保护。

3.2 死亡率与病种 本组1 418例心脏直视手术患者中，先天性心脏病死亡率1.39%（13／933），其中房、室间隔缺损合并肺动脉高压和复杂先心病为主要死亡病种，主动脉瓣二瓣化畸形出现心功能不全、左心室扩大或者左室后壁和室间隔明显肥厚者死亡率也很高。死亡原因中低心排血量综合征为第1位，心律失常和术中不能停体外循环位居第2位，呼吸衰竭第3位。

风湿性心脏病术后死亡率13.21%（51／386），其中女性、年龄＞50岁、LVEF＜50%、心功能Ⅲ级、Ⅳ级、低体重者死亡率较高，与文献报道基本一致[12]。死亡原因中低心排血量综合征为第1位，由低心排血综合征导致的多器官功能衰竭为第2位，脑血管意外第3位，心律失常第4位，肾功能衰竭和呼吸功能衰竭分别位居第5和6位，与文献报道一致[13]。本组风湿性心脏病患者死亡率明显高于文献报道[13，15]，原因可能与手术患者的年龄偏大、全身状态和心功能状态较差等有关；同时与术中麻醉和体外循环管理有一定的关系。

3.3 死亡与心功能 本组心功能Ⅰ级1例，心功能Ⅱ级3例，心功能Ⅲ级42例，心功能Ⅳ级21例。提示术前心功能状态（尤其是Ⅲ级以上）是影响围术期死亡的重要因素，应加强围术期心脏管理，术前尽可能改善心功能状态。

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