胰岛素泵用于糖尿病围手术期28例

李爱平

(四川省眉山市人民医院内分泌科，四川 眉山 620010)

越来越多的糖尿病患者因各种原因需外科手术治疗，但过高的血糖将影响伤口愈合及患者恢复。如何安全、有效、快速、平稳地降血糖已成为越来越多临床医生关注的热点，胰岛素泵强化治疗是一种值得探讨的方法。为此，笔者分析了医院2型糖尿病患者围手术期胰岛素泵强化治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年10月至2010年10月在我院外科拟手术治疗的2型糖尿患者60例，初诊糖尿病，空服血糖大于10mmol/L;已使用胰岛素治疗或继发性磺脲类降糖药失效;各种急慢性并发症需使用胰岛素治疗;诊断符合1999年世界卫生组织(WHO)制订的糖尿病诊断标准。将患者随机分为两组，一般资料见表1。入院时两组间病程、年龄、性别、体重指数、糖化血红蛋白、血糖差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

宣教工作:所有患者由经治医生和主管护士分别对患者和家属进行糖尿病知识宣教，相对固定的三餐饮食和运动量，识别低血糖。对胰岛素泵组患者做好心理护理，消除其紧张、焦虑，讲解泵的工作原理、注意事项及报警处理等相关知识，向患者演示录像，让病友彼此交流。

给药方法:术前两组均停用口服降糖药，并给予糖尿病饮食。观察组以胰岛素泵(美国美敦力公司，型号为MiniMed 507)持续皮下注射胰岛素的方法调整血糖。从冰箱取出诺和灵R笔芯(丹麦诺和诺德公司，规格为每支300 IU)，30min后抽取3mL置于泵注射器内，连接输注导管，并排出气泡;选择脐2～3 cm外侧(避开脂肪堆积及斑痕)部位作为穿刺点，常规消毒铺巾，用软管连接的针头进针皮下并用专用贴膜粘上。应用诺和灵R或诺和锐，以患者实际体重算出每日胰岛素总量(每日胰岛素总量=实际体重×0.44)。全日胰岛素总量的50%以基础值胰岛素输入，余下50%量按三餐前各1/3作为餐前大剂量追加值胰岛素输人。常规胰岛素强化治疗组采用三餐前30min注射诺和灵R胰岛素和及睡前皮下注射诺和灵N胰岛素。

使用胰岛素泵的注意事项:使用胰岛素泵前，由经治医生和护士分别对患者及其家属进行糖尿病知识宣教和讲解泵的作用、注意事项，使其能够积极配合;每日必须查看输注部位及输注软管与泵的接头，查看皮肤有无红肿、瘙痒、感染，针头是否脱落，如有红肿、感染的迹象，需立即更换注射部位;若胰岛素使用量较大血糖仍控制不满意时要查看是否有机械性原因(如气泡堵塞软管或软管被折等)未能保证胰岛素顺利输注;医务人员应熟练识别各种报警显示，定时查看药量的多少及电池的电量，备份药液、电池、泵注射器、输注导管、腹贴等以防随时更换。

血糖监测:两组患者均在血糖控制平稳后行择期手术。两组患者均监测三餐前、三餐后2 h、睡前及凌晨2:00血糖，每日根据血糖值调整胰岛素剂量。围手术期糖尿病血糖达标标准，即空腹血糖 4.4～8.0mmol/L，餐后 2 h 血糖 6.0 ～10.0 mmol/L，无酮症及酸中毒。两组所用的胰岛素均为诺和诺德公司生产，测血糖的仪器为美国强生公司生产。

表1 两组治疗前基线比较(±s)

表1 两组治疗前基线比较(±s)

组别观察组(n=28)对照组(n=32)病程(年)7.8 ± 1.8 8.0 ± 2.1男 /女(例)15/13 14/18年龄(岁)53.0 ± 16.0 54.0 ± 17.0体重指数(kg/m2)23.3 ± 2.5 23.5 ± 2.6糖化血红蛋白(%)8.3 ± 1.8 8.2 ± 1.6空腹血糖(mmol/L)13.2 ± 2.8 13.9 ± 3.1餐后2 h血糖(mmol/L)18.4 ± 4.1 19.6 ± 4.3

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用 t检验;计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2。

表2 治疗后2组各项观察指标比较(±s)

表2 治疗后2组各项观察指标比较(±s)

注:与对照组比较，＊P ＜0.05。

组别观察组(n=28)对照组(n=32)空腹血糖(mmol/L)6.2 ± 1.6 7.6 ± 1.4餐后2 h血糖(mmol/L)6.2 ± 2.2＊9.2 ±2.0血糖达标时间(d)4.8 ±2.1＊7.8 ± 2.4胰岛素用量(μIU/mL)28.0 ± 8.8＊38.0 ± 8.6低血糖发生率(%)3.0＊18.6切口感染率(%)0＊9.4抗生素使用(d)4.8 ± 1.5＊8.2 ± 1.6

3 讨论

糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战，因糖尿病本身潜在的大小血管并发症可显著增加手术风险。糖尿病患者在患外科疾患时，由于麻醉、应激等因素，使体内儿茶酚胺和皮质激素分泌增加，抑制胰岛素分泌;患者情绪紧张、恐惧，以及手术带来的疼痛、出血、缺氧、二氧化碳蓄积均可加重应激。一般手术可使血糖上升1.1mmol/L，大手术可使血糖上升2 ～4.1 mmol/L，麻醉剂可使血糖上升 0.55 ～2.75 mmol/L。此外，高血糖能促进白细胞的趋化作用，损伤其调理作用及吞噬能力，易导致感染。当血糖高于11.2mmol/L时，将影响伤口愈合[1]。因此术前、术中、术后严格血糖控制，是保证手术成功、防止并发症的重要措施之一。

常规强化治疗的方法难以完全模拟体内24 h胰岛素分泌，难以达到在降低血糖的同时减少血糖波动，避免低血糖发生。胰岛素泵是近20年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素运载系统。在我国，由于经济、文化等原因，胰岛素泵近10年才应用于临床。其主要特点是模拟胰岛素的持续分泌(通常为0.5～2.0 U/h)和进餐时脉冲式释放，胰岛素剂量和脉冲式注射时间均可通过计算机程序来控制[2]。该办法可在短时间内获得良好的血糖控制，扭转高血糖的毒性作用，减少全天血糖波动，避免发生低血糖[3]。

本研究中观察组在术中、术后禁食期间只给基础量，进食后进行适量追加剂量，以减少低血糖的发生，使血糖控制满意减少低血糖的发生，保证伤口愈合。结果显示，虽然两组血糖均可控制，但观察组在控制餐后血糖方面更优，血糖达标时间、抗生素使用时间更短，胰岛素用量也明显减少，低血糖发生率及切口感染率更低。常规胰岛素强化治疗时，胰岛素易在皮下蓄积，吸收的稳定性差，吸收波动大，胰岛素高峰与血糖高峰不同步，且睡前注射诺和灵N，夜间高峰作用时易出现低血糖，“黎明现象”难以控制。采用胰岛素泵的注射部位相对稳定，吸收率变动小，设置了基础率和餐前大剂量，灵活、易于调整剂量。

综上所述，胰岛素泵是一种能很好地进行糖尿病强化治疗的方式，更符合生理分泌，对糖尿病合并外科情况时可以有效、迅速、平稳、安全地控制高血糖[4]，减少低血糖发生及胰岛素的用量，缩短住院时间，减少住院费用，提高生活质量。胰岛素泵强化治疗糖尿病的应用，有利于更好地应用卫生资源，获得良好的社会效益和经济效益。

[1]刘新民.实用内分泌学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1997:306.

[2]杨文英.胰岛素治疗糖尿病临床实践中的经验和教训[J].国外医学:内分泌学分册，2003，23(3):168 －171.

[3]王俊宏，董书会，刘艳晓，等.短期胰岛素强化治疗克服磺脲类降糖药继发失效的临床观察[J].中国医师杂志，2004，6(6):849－850.

[4]彭新华，李光伟.胰岛素泵在糖尿病治疗中的作用[J].国外医学:内分泌学分册，2001，1(21):22 －24.