我院2009年3月到2011年2月不合理用药病历点评分析

林 华，郑芳芳，吴晨帆

(浙江省玉环县人民医院，浙江 台州 317600)

为全面提高我院用药合理性和规范性，2009年3月以来，我院开展了住院病历点评，在院长的重视与参与下，点评工作取得了很好的成效。现对2009年3月(2009年)到2011年2月(2010年)我院住院病历中点评为不合理用药的病历进行分析。

1 资料与方法

1.1 病历抽样

我院对每月的归档病历，每位医生抽取1份，抽样率为3%，每月病历点评数在50份左右。抽取的病历一般要求为住院7 d以上的，外科则最好是手术患者。对于上月病历点评有不合理用药的医生，本月其病历就多抽2份。

1.2 医嘱点评流程

我院点评专家组阵容强大，医教科科长为处方点评管理小组组长，院长、副院长、各科室主任担任专家。首先由病案室给出符合上述要求的住院病历号给质控部，然后由质控部门对每份病历进行整理，每月由医教科召集处方点评专家组，对门、急诊及住院病历进行专家点评。以药品说明书、《临床用药须知》《新编药物学》《抗菌药物临床用药指导原则》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行稿)》为点评依据。被专家点评为不合格的病历，在每月的医院管理月刊刊登，纳入医生质量考核并与其奖金挂钩。

2 结果与分析

2.1 点评情况统计

2009年和2010年点评为不合理用药的病历分别为85份和40份，科室分布见表1。可见，不合理用药病历基本集中于妇科、普外科和骨科。不合理用药情况统计见表2。可见，无适应证用药为外科不合理用药的主要原因。

表1 不合理用药病历科室分布[份(%)]

表2 主要科室的不合理用药类型统计(份)

2.2 不合理用药分析

2.2.1 外科无适应证用药

质子泵抑制剂:其不合理使用2009年为10例(占50.00%)，2010年为9例(占42.86%)，说明质子泵抑制剂在外科普遍存在着不合理使用，并且难以有效控制。所点评的19例使用质子泵抑制剂的患者，诊断包括慢性结石性胆囊炎术后、急性坏疽阑尾炎术后、右侧大隐静脉曲张术后、右大腿脂肪瘤术后、全身多处刀刺伤、肛周囊肿术后、左结节性甲状腺肿伴囊性变术后;平均用药时间为5 d，最短2 d，最长9 d;同为甲状腺手术，用药最短2 d，最长7 d。19例患者没有适应证，应属无适应证用药。

氨溴索注射剂:无适应证用药中，2009年无一例，2010年有8例(38.10%)。8例患者诊断包括右甲状腺结节、急性胆囊炎、右腹股沟斜疝等;平均用药天数3.5 d，最短2 d，最长6 d。如患者男，29岁，临床诊断为急性胆囊炎、胆囊结石，行全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术，术后首日开始辅助用氨溴索针120 mg/d共2 d，此后氨溴索针60mg/d共2 d。肺部感染是腹部手术后常见的并发症之一，多见于老年、严重创伤、长期吸烟和有慢性支气管炎病史者[1]。但该患者为年轻男性，无吸烟不良嗜好，病历中也没有咳嗽、咳痰的描述，应属无适应证用药。虽然氨溴索在抗炎、抗氧化及局部麻醉方面的作用[2－3]，被越来越多地应用于外科手术前后，发挥对肺的保护作用。大量研究表明，氨溴索作为新一代肺表面活性物质激活剂，可有效降低手术后肺部并发症的发生[4－6]。但术后发生肺部并发症的高危因素包括高龄、慢性肺疾病、吸烟史、心衰病史、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征等[7－9]，还有手术部位、手术时间的长短及麻醉方式的选择也是危险因素[10]。而咳嗽、咳痰、痰液性质等是术后判断患者恢复情况、防止肺部并发症的重要观察指标。外科术后患者应综合考虑上述情况，针对性用药，而不是无指征地将其作为常规术后用药。

门冬氨酸钾镁针:外科其无适应证用药比较普遍。2009年有6例患者，诊断为左乳导管内乳头状瘤、左侧腹股沟斜疝、全身多处刀刺伤、坏疽性阑尾炎、肛瘘、右腹股沟斜疝;用药时间最短2 d，最长8 d，平均5.5 d。该药作为电解质补充药，用于低钾血症、低钾及洋地黄中毒引起的心律失常、病毒性肝炎、肝硬化和肝性脑病的治疗。6例患者无一对症用药。故处方点评专家组建议，这一产地的门冬氨酸钾镁针予以停用。

还原型谷胱甘肽针:2009年和2010年各有2例，诊断为双侧结节性甲状腺肿、左背神经纤维瘤、左侧甲状腺结节、双下肢大隐静脉曲张伴静脉炎;用药时间最短3 d，最长10 d，平均5.2 d。该药用于酒精及某些药物(化学治疗药、抗肿瘤药、抗结核药、精神抑郁药、抗抑郁药、扑热息痛)导致中毒的辅助治疗，用于酒精、病毒、药物及其他化学治疗物质导致肝损伤的辅助治疗，用于电离射线所致治疗性损伤的辅助治疗，用于各种低氧血症的辅助治疗。上述4例患者均无此适应证。

β－七叶皂苷针:涉及此药的3例患者，诊断分别为右大隐静脉曲张、慢性阑尾炎急性发作、右腹股沟斜疝，平均用药5 d。该药用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀，也用于静脉回流障碍性疾病，因此，外科手术患者几乎都有适应证，但其肾毒性大。20世纪90年代本品开始在国内临床应用，并逐渐有血尿、肾损害及肾衰竭[11－17]的个案报道，尤其与氨基苷类等肾毒性药物合用致肾毒性反应的报道较多[11，18－20]。我院有一患儿，术后使用β－七叶皂苷针后导致肾衰竭，转内科治疗。鉴于其不良反应以及在外科和骨科的普遍使用，为保证临床用药安全，我院暂予停用。

水乐维他注射液:2010年有2例患者，诊断为急性化脓性阑尾炎、急性胆囊炎合并胆囊结石，用量均为每天1支，共用6 d或5 d。水乐维他是肠外营养不可缺少的组成部分之一，用以满足患者对水溶性维生素的生理需要。

2.2.2 抗菌药物的不合理使用

用药时间过长:妇产科平均5 d左右，骨科和外科平均6 d左右。经过病历点评，妇产科在2010年8月份后用药时间没有一例超过3 d。按照浙江省规定，妇产科手术为清洁－污染手术，属Ⅱ类切口。围手术期预防用药方法为，术前半小时(通常在麻醉诱导期)使用抗菌药物1次，静脉推注或快速滴注(20～30min内滴完)，以保证在发生污染前血清和组织中的抗菌药物达到有效药物浓度(＞MIC90)，如手术超过4 h，术中追加1次(长半衰期抗菌药物头孢曲松不需追加剂量);术后可不再使用或仅使用24～72 h，原则上最多不超过72 h。

联用不合理:主要在妇产科，二联用药率达到68%，基本上常规加用抗厌氧菌的硝咪唑类。如89%的难产活婴、25%的宫外孕、56%的子宫肌瘤术后，均联用硝咪唑类。妇科手术预防用抗菌药物，选择第1代、第2代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑，常规联用硝咪唑类的合理性有待商榷。但涉及硝咪唑类的31份病历中，专家点评小组认为有7份病历的联合用药不合理，包括剖宫术后预防用药(阿莫西林克拉维酸钾+奥硝唑，头孢西丁针+奥硝唑针)，异位妊娠术后用药(阿莫西林克拉维酸钾针+依替米星针或奥硝唑)，子宫肌瘤术后预防用药(阿莫西林克拉维酸钾针+克林霉素针)。因阿莫西林克拉维酸钾和头孢西丁的抗菌谱已覆盖厌氧菌，无需加用奥硝唑、克林霉素，也没必要联用抗需氧革兰阴性杆菌的依替米星。

选药不适宜:妇科有2例宫外孕术后患者预防感染用培氟沙星针，不符合卫办医政发〔2009〕38号文件的要求，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。外科1例乳腺囊性增生患者用夫西地酸针作术后预防用药，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求，清洁手术一般不预防使用抗菌药物，乳腺手术推荐使用第1代头孢菌素，预防使用夫西地酸起点太高。

溶剂不适宜:对于不是糖尿病的患者选择溶剂时，外科有3例选果糖，骨科有2例选择转化糖，内科有3例选木糖醇。果糖、木糖醇、转化糖适用于作为烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗(糖尿病状态)患者的能量补充剂。查病历记录，上述患者均无血糖异常，无果糖、木糖醇及转化糖适应证，若作为溶剂使用，则增加了患者费用。

3 结语

经过两年的病历点评，发现我院不合理病历的主要原因为抗菌药物的不合理使用及无适应证用药，前者包括用药时间过长、联合用药不合理、选药不适宜等。经过病历点评，抗菌药物用药时间过长现象已得到很好控制，抗菌药物占比在2010年10月份后也得到了很好的控制，但在联合用药不合理及选用不适宜方面，还存在着较大问题。尽管从国家、地方各级行政部门到各级医疗机构对抗菌药物的合理应用给予了高度关注，但抗菌药物滥用态势并未得到明显改善。虽然部分地区医疗机构的抗菌药物比例有所下降[21]，但总体形势仍非常严峻，不容乐观，解决这一问题任重道远。在无适应证用药方面，对于无适应证用药比较严重的，如非临床必需或有两个产地或规格的药品，可给予停用;对于有些临床必需的药品，则应对医生强调用药的适应证。如氨溴索针剂，2010年7月始在外科术后用量明显增加，经几次处方点评，主管院长和医教科、质控办和临床药师深入临床，与外科医生就其临床适应证进行探讨，要求医生做到“药物对证、药物对人、药物对病”，从2010年10月至2011年1月，氨溴索针的外科术后使用比例从27.78%降至1.61%。已有的实践经验证明，通过医院的行政干预、适当处罚和积极宣传工作，可以取得较好的干预效果[22]。每月的病历点评，不但对药物的使用情况进行动态监控，也能对不合理用药现象进行及时、有效的干预，从而促进合理用药、减少药物资源浪费、减轻患者的经济负担，保障患者用药的安全性和有效性。

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