综合性医院指导的社区综合康复治疗脑卒中偏瘫的临床研究1）

焦丽琴，高淑凤，孙培云

脑卒中是我国的常见病、多发病之一，具有高病死率、高致残率的特点。据统计，中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活[1]，这就给患者、家庭和社会造成沉重的负担。而社区康复服务对脑卒中患者的康复有积极的影响[2]，能使广大患者在社区内享受到最广泛的卫生资源[3]。但目前在我国基层康复医疗中还存在有康复技术人才缺乏、康复治疗技术不规范等问题[4]。因此寻找一种利用有限的康复资源，充分发挥综合医院的主动性，采用综合康复的方法，使尽可能多的脑卒中患者得到有效、连续的康复服务，最终提高患者的生活质量，已成了当前迫切需要解决问题。

1 资料与方法

1.1 入选标准 符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准[5]，经颅脑CT或磁共振成像（MRI）确诊的出血性或缺血性脑卒中初次发病者；在本院神经内科住院2周～4周，神志清醒、生命体征平稳的出院患者；出院时存在肢体功能障碍，偏瘫肢体Brunnstrom分级2级以上；签署知情同意书。

1.2 排除标准 活动性肝病、肝肾功能不全；充血性心力衰竭；恶性肿瘤；恶性进行性高血压；呼吸功能衰竭；既往有痴呆病史；既往有精神疾病史；外地无法随访者；其他疾病所致功能障碍。

1.3 临床资料 选择2008年7月—2013年7月由铁营医院神经内科出院的100例患者作为研究对象。其中男65例，女35例；年龄42岁～74岁；文化程度：初中及其以下者65例，高中及其以上者35例；脑梗死82例，脑出血18例；病变以左半球为主者44例，以右半球为主者33例，其他病灶者23例；合并原发性高血压52例，合并糖尿病25例7例患者按照随机数字表法分为康复组和对照组，各50例。两组患者性别、年龄、病程、病因、病变部位及教育程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.4 治疗方法 康复组患者出院后直接由社区继续接受康复治疗，由综合医院社区康复专家组确立在社区内的康复训练技术及康复目标，采用综合康复训练方法，由综合医院固定的康复科医师（1人）和治疗师（1人）直接参与指导，开展循序渐进的康复训练。综合医院康复师和治疗师到社区指导、评估时间安排：入组第1个月每周1次，第2个月～4个月每2周1次，第5个月～6个月每月1次，共12次，每次45min。其余时间由社区康复治疗师每天为患者治疗。

具体的康复训练采用偏瘫实用训练技术[6]进行康复治疗。内容包括体位控制、改善关节活动范围、翻身训练、起坐训练、坐位和立位平衡训练、身体转移训练、步行训练、抗痉挛、随意性改善训练、肢体耐力训练、拐杖使用、自助具使用及轮椅使用训练、日常生活动训练等。弛缓期以肢体良好姿势摆放、被动关节活动、促进肌力及肌张力恢复翻身训练、起坐训练、主动－被动活动结合等训练为主，痉挛期以抗痉挛、诱发分离运动、提高运动功能为主，恢复期以诱发分离运动、克服异常模式、步行训练、日常生活动作训练等为主。同时对家属进行指导，根据患者康复需求，指导家属在综合医院出院前完成家庭环境改造，以适应病人康复，保证在家中训练的安全[7]。对于康复方法、目的、原则、手法、技巧、家庭训练措施，均需用通俗易懂的言语向患者及其家属讲解，让家属在训练场地实际观察学习，使他们对方法有充分的了解，理解操作，并灵活应用。

除了提出康复方案外，康复组还重视心理康复，全面细致解释病情，针对部分患者抑郁、自卑、自信较差等特点，请心理咨询师制定出相应的个性化心理辅导方案，让患者家属了解患者的运动障碍，给予更多的理解、支持与鼓励，达到积极主动配合康复训练的目的；综合医院医师、康复医师和社区康复医师共同商讨适合患者二级预防用药指导及情绪障碍用药指导，并进行卫生宣教，及时预防和处理卒中后并发症如肩关节半脱位、肩手综合征、失用性骨质疏松等。

对照组只采用常规的康复训练，综合医院康复师及治疗师不参与社区康复训练，仅在回本院复诊时，本院接诊医师对患者及其家属进行病情的询问和口头的康复治疗指导。

1.5 评定方法

1.5.1 肢体运动功能评定 利用Fugl－Meyer（Fugl－Meyer Assessment，FMA）的方法，评定康复治疗前后的运动功能，该方法总分100分，＜50分为严重运动障碍（Ⅰ级）；50分～84分明显运动障碍（Ⅱ级）；85分～95分中度运动障碍（Ⅲ级）；96分～99分轻度运动障碍（Ⅳ级）。

1.5.2 平衡功能能力评定 利用Fugl－Meyer平衡功能评定（Fugl－Meyer－B Assessment，FIM－B）的方法，评定康复治疗前后的平衡能力的变化，最高平衡分为14分，评分越少，平衡功能障碍程度越严重。

1.5.3 日常生活活动能力评定 应用Barthel指数（modified barthel index，MBI）评定量表进行评定康复治疗前后的日常生活能力，该量表总分0～100分，评分在60分以上者基本能完成日常生活活动能力；59分～41分者需要帮助才能完成日常生活活动能力；40分～21分者需要很大帮助；20分以下者完全需要帮助。

2 结 果（见表2）

表2 两组肢体运动功能、平衡功能、日常生活活动能力比较（±s） 分

表2 两组肢体运动功能、平衡功能、日常生活活动能力比较（±s） 分

组别 n FMA评分 FIM－B评分 MBI评分康复组 治疗前 50 41.26±9.25 5.13±2.49 28.3±14.4治疗后50 79.61±7.271）2） 11.72±2.631）2） 74.2±12.71）2）对照组 治疗前 50 43.31±8.37 5.08±3.17 27.9±16.3治疗后 50 62.35±6.481） 8.65±2.311） 46.6±16.71）与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

3 讨 论

社区康复是一种经济、有效、康复覆盖面广的服务方式[8]。建立规范、系统的社区康复网络，可使大量的脑卒中患者得到广泛、正规的康复治疗，具有降低致残率、节省医疗费用、充分利用各级医疗资源及提高医疗服务水平的作用[9]。

我国“十五”攻关课题研究也证明，规范三级康复治疗对提高发病后6个月内的患者各阶段神经功能具有明显的促进作用。但是我国目前社区康复处于初级阶段，康复专业队伍水平不整齐，社会公众对康复认识程度低，公共卫生医疗保障体系支持力度不够，加上社区康复资源有限，大部分地区目前尚缺乏专业的康复中心，许多脑卒中患者在综合医院出院后未能得到正规的康复训练，仍遗留有运动功能障碍、认知功能障碍、言语障碍及就业能力障碍等。因此，患者在综合医院内接受康复治疗的时候，就应制定与患者家庭的生活环境有密切联系的功能训练计划，其目的在于提高医院内治疗的实用性，当患者出院后，在社区进行延伸性治疗，并注意患者早期心理干预，加强情感支持，最大可能地恢复运动功能和日常生活活动能力，提高生活质量，也得以使社区康复规范化、系统化。

本研究康复组采取以综合性医院为主导，由综合医院康复科医师和治疗师直接参与指导，并结合患者肢体瘫痪实际情况，将偏瘫实用训练技术真正应用到社区康复训练中，同时注意患者平衡功能的恢复情况，加强坐位和立位平衡训练。本研究结果显示，两组患者康复治疗前后运动障碍程度都有所提高，但康复组的运动障碍程度由Ⅰ级～Ⅱ级提高到Ⅱ级～Ⅲ级，Fugl－Meyer评分较治疗前及对照组治疗后有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），提示肢体运动功能有明显改善。两组在康复治疗前后平衡功能障碍程度都有所提高，但康复组平衡能力由无支撑坐位或帮助可支撑站立提高到无支撑站立或患侧可单足站立，FIM－B评分较治疗前及对照组治疗后有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），提示平衡能力有明显改善。两组在康复治疗前后日常生活活动能力均有所提高，但康复组的日常生活活动能力由需要很大帮助提高到基本能完成日常生活活动能力，MBI评分较治疗前及对照组治疗后有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），提示日常生活活动能力有明显改善。这些结果表明，由综合医院指导的社区综合康复方法有效。虽然对照组患者的运动功能、平衡功能及日常生活能力在治疗后也有一定的提高，但由于对照组患者训练的质和量不够，而且没有给予早期的心理疏导及心理用药指导，在治疗6个月后康复组瘫痪肢体的运动功能、平衡功能及日常生活活动能力的改善程度均明显优于对照组。

由于我国目前的社区康复发展很不平衡，面临的实际问题较多，本研究的不足之处是收集到的样本量较少，而且我科与社区康复科的合作方法还处于探索阶段，期待今后继续探索大样本、多方式合作的社区康复模式，继续探索适合脑卒中患者的科学、规范、可推广使用的脑卒中社区康复模式。

[1]吴兆苏，姚崇华，赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J].中华流行病学杂志，2003，24（3）：236－239.

[2]罗峰，崔明，祁奇.社区康复对后遗症期脑卒中偏瘫患者的影响[J].中国康复理论与实践，2008，14（8）：786－787.

[3]张连辉.从我国卫生保健现状看社区卫生服务的发展[J].中国康复，2006，21（4）：285.

[4]白金平.关于开展社区康复的思考 [J].医学信息，2005，18（9）：1202－1203.

[5]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

[6]纪树荣.实用偏瘫训练技术图解[M].北京：人民军医出版社，2005：5－66.

[7]杨亚娟，费才莲.睡眠健康教育对脑卒中失眠患者康复的影响[J].解放军护理杂志，2008，25（1A）：16－18.

[8]邵爽，戴红.我国脑卒中社区康复技术的研究[J].中国康复医学杂志，2008，23（5）：479－482.

[9]路微波，胡永善.社区康复干预对脑卒中恢复期患者认知及日常生活活动能力影响的研究[J].中国康复医学杂志，2009，24（11）：1030－1031.