传染病医院护理文件质控管理

吴建霞 任 珍 李惠聪

首都医科大学附属北京佑安医院护理部，北京 100069

原卫生部于2010年1月在全国卫生系统启动了 “优质护理服务示范工程”，其工程主题是“夯实基础护理，提供满意服务”[1]。其中改进书写现状，缩短书写时间，是保证优质护理顺利开展的举措之一[2]。为减轻临床护士书写负担，做到把时间还给护士、把护士还给患者，让临床护士有更多为患者提供直接护理服务的时间和精力，首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称“我院”）于2010年10月根据卫生部《关于加强医院临床护理及深化优质服务活动通知》文件精神要求，实施了简化护理文件书写工作，取消了医嘱处理记录本，一般患者取消护理记录单改为表格式入出院评估单，缩减了不必要的危重护理记录频次和内容。运行至今，护理文件书写仍存在一些问题需要重视及改进。为进一步规范护理文件书写，提高书写质量，我院对近半年来归档的护理病历进行了检查，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查我院2012年9月～2013年1月的归档病历，共计1162份，其中，死亡病历 32份，病危病历 215份，病重病历130份；包括护理单元26个，其中，病房23个及产房、婴儿室、急诊室。

1.2 方法

护理部质控办人员按照2010年卫生部医政司颁布的新版《病历书写基本规范》（卫医政发C20103）及《医疗事故处理条例》的有关规定，对抽查的1162份归档病历进行检查，对检查过程中发现的问题及时反馈和分析，对普遍存在的问题制定相应的对策。

2 结果

体温单、医嘱单、入出院评估单、护理记录单存在问题见表1～4。

表1 体温单存在的问题（n=1162）

表2 医嘱单存在的问题（n=1162）

表3 入出院评估单存在的问题（n=1162）

表4 护理记录单存在的问题（n=1162）

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 简化书写认识不充分

部分护士对简化护理文件的书写要求认识上存在不足，未能很好理解，尤其是一般护理记录单，多年来书写要求改来改去，使护士难以把握[3]。如患者病情变化时未及时记录；记录的内容与医嘱和化验单重复；护理措施记录不及时不到位；实施护理措施后的护理效果以及观察到的病情变化在护理记录中缺乏体现，不能充分体现护理行为；对于重要的治疗如输血、手术、各种穿刺、化疗等在护理记录内容中体现不足，影响接班人员对患者治疗情况的充分了解。如对于长期卧床皮肤有压红或压疮的患者皮肤情况描述不仔细、皮肤护理情况记录少、交接班记录太简单；消化道出血患者护理记录单用大篇幅记录了急查化验结果的回报以及医嘱所开的静点药物名称、剂量，而对于患者的主诉、生命体征、大便情况等未及时记录；某患者已连续几日无大便，体温单显示每日大便次数为零，但护理记录单无任何记录且护士遵医嘱予药物灌肠后无效果观察及排便情况描述等。

3.1.2 制度执行不到位

个别医生和护士在处理医嘱时没有认真执行医嘱处理流程，尤其是对临时医嘱的取消，网络员对出院患者核对账目时发现多余的医嘱项目后自行用红色笔写 “取消”并签字，然后告知医生签字，但医生由于某种原因将此事忘记，导致这条取消的医嘱缺少医生签字，或主管医生发现有多开的化验单医嘱后自行用红色笔写“取消”并签字，但并未通知护士核对后签字，导致这条取消的医嘱缺少护士签字；医生口头医嘱使用原则不认真执行，尤其在值夜班时，对于某些经常有失眠、腹胀症状的患者，医生查体后往往仅对护士给出口头医嘱，而未补开医嘱；查对制度松散，如护士漏签医嘱执行时间、名字，护士处理医嘱后未及时核对医嘱进行签字，未很好地执行二人查对制度及有护士长参加的医嘱大查对制度；护士记录处置时间在前而医嘱时间在后，护士在记录时不认真查看医生的医嘱时间而主观盲目记录等。

3.1.3 护理文件书写能力较差

部分年轻护士由于业务水平较低、专科护理知识欠缺，对各种文件书写要求及规范不能认真领会，抓不住病情观察和护理的要点；危重患者记录千篇一律，缺乏个性化及专科特点；病情观察不连贯；文件书写不正规；护理记录缺乏针对性的知识宣教等。如对患有肝性脑病的危重患者只记录每日的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量及简单的交接班情况，而对于患者的意识状态、饮食指导、生活护理、知识宣教以及是否有坠床、摔倒的危险等均未提及。

3.1.4 责任心不强

某些护士缺乏责任心、怕麻烦，不观察和了解病情，凭主观随便填写，如脉率低于60次/min的患者体温单上却写为80次/min；各种表格楣栏填写不全；医嘱单、护理记录单漏签字；出院指导未填写；护理记录单书写不认真、字迹潦草；体温单漏记尿量、血压、大便次数等，不认真检查，工作马虎、应付差事，书写时注意力不集中，写完后不认真检查，以致缺、漏、错、不真实等现象出现。

3.1.5 管理不到位

对于护理文件书写工作个别科室护士长不够重视，科室内检查力度不够，护士工作中缺乏自查及监督，质控护士检查不认真，管理上缺乏有效的奖惩措施，以致有些问题在每月检查中屡次出现。如患者入院第一天漏记大便次数；体温单漏记尿量、血压；入、出院评估单填写不全，出院指导未填写；医嘱漏签字；取消医嘱无医生或护士签字；护理记录单重复记录内容多、护理措施记录少、无专科特点及针对性的健康宣教等。

3.1.6 法律观念淡薄，自我保护意识不强

部分护理人员没有充分认识到护理文件所具有的法律效力，以及在医疗纠纷中的举证作用，认为医疗纠纷都只复印医生书写的病历，护理记录无足轻重[4]。即使护理治疗上没有失误，但由于文件记录不及时、不完整、不准确、错误记录等都可造成在纠纷处理和事故鉴定时处于极其被动的局面，承担本可以避免的法律责任。《医疗事故处理条例》出台后，临床常常有因护理记录导致的医疗纠纷，这与个别护士法制意识不强有关。如对患者病情及生命体征的主观判断；对医嘱以及护理文件的涂改；医嘱漏签字；护理记录观察病情不仔细；记录不及时、不准确；生活护理、皮肤护理未记录等；记录内容与医生病程记录不相符；护士已做处置但无医嘱或处置在前而医嘱在后；盲目执行口头医嘱等。

3.2 管理对策

3.2.1 加强培训，规范记录要求

3.2.1.1 各临床科室组织护理人员认真学习领会简化护理文件书写的目的、意义，重点对简化护理记录后护理记录单的书写方式、要求进行统一。根据科室疾病特点分别制订出护理记录模板，将不同种疾病的观察重点、护理措施、健康宣教条目都直观体现以供科内护士参照使用，年轻护士通过模仿和学习，使护理记录不再难以下笔，增加书写的主观能动性和自主学习的积极性，以促进护理质量和教学质量的双重提高。

3.2.1.2 护理记录的简化需要遵守以下原则：一般患者病情较轻或者病情稳定，不需另行书写护理记录，患者病情发生急、危、重的情况变化或根据医嘱需要记录时，护士及时进行记录[5]。医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。表格式护理文件要科学、简明、易懂，表格栏目突出重点内容，避免繁复[6]。

3.2.1.3 针对护理文件书写中存在的共性问题，在护士长例会上要分析原因，制定出整改措施，各科室认真落实执行，护理部护理文件质控人员认真检查，并及时将改进效果反馈到护理部。

3.2.2 落实制度，加强管理

3.2.2.1 科室组织全体医护人员认真学习三级查房制度、三查七对制度、医嘱处理制度及流程等，工作中做好自查与监督，落实岗位责任制，主治医师、护士长要严格检查监督，对出于现的问题要责任到人，制定有效的奖惩措施，并与年度考核挂钩。

3.2.2.2 主管医生、责任护士、网络员要加强沟通，严格查对每一份出院病历，科室护理病历质控护士要有高度的责任心，严格发挥作用，对本科室的病历严格把关，及时发现并纠正在病历书写质量中的缺陷，确保合格病历出科。

3.2.2.3 对于工作中出现的错误和存在的隐患在每日交班会上和护士晨会上进行分析、讨论，互相引以为戒，时刻提高医务人员医疗安全防范意识。

3.2.3 加强质量监控

3.2.3.1 各临床科室成立护理文件质量管理小组，由护士长、责任护士组长、责任护士组成，小组成员随时抽查，发现问题在科室内及时纠正，使护理文件记录做到日常规范化，这样有利于护理文件记录水平的稳定提高，且充分发挥各级护理人员的主观能动性，提高了其参与管理的意识[7]。护士长每月对护理文件中存在的共性问题进行讨论、分析，找出原因，提出改进措施。

3.2.3.2 护理部质控组人员定期到院内各科室检查运行病历的护理文件书写及归档病历的书写情况，并将发现的问题及时反馈到各个科室，科室内进行讨论分析及整改后，将整改措施以书面形式长期保留，相互借鉴[8]。

3.2.3.3 护理部护理文件质控人员将每月护理文件检查情况上报护理部，并与科室绩效考核挂钩。

3.2.4 加强护士专业素质的培养

3.2.4.1 加强护理人员专业知识及专科疾病的学习，掌握常见病及专科疾病的临床表现、临床观察及相关的护理要点。通过举办各种讲座、学习班及鼓励业余时间参加继续教育，提高护理人员专业理论知识、业务技术能力，提高护理记录的书写能力及水平；科室内定期组织护师以上人员轮流讲课，内容可针对科室收治患者特点、专科常见病、危重病等，以巩固专业理论知识，更好地为患者进行知识宣教；护理部定期组织新护士进行护理文件书写的讲课，认真学习领会《病历书写基本规范》要求。

3.2.4.2 近年来低年资护士已成为临床一线的主力军，在落实责任制整体护理的同时，加强对新护士的传、帮、带，以老带新，促进护理内涵质量的提升。提高带教老师的综合素质，带教老师应乐观开朗，耐心细致，多鼓励少批评，多与新护士沟通，做到换位思考。改变传统的以护理操作技能为主的带教模式，提高新护士对书写护理文件的重视，认真批阅被带教护士书写的护理文件，及时指导，为其讲解书写护理文件时常见的错误和原因，指导其改正，并针对具体情况提出提高其书写能力的对策，为新护士书写护理文件提供有力的帮助。

3.2.5 加强护士职业道德教育，强化慎独意识

3.2.5.1 护理工作经常是在没有人监督的情况下由个人独立完成的，即使未按要求执行，有时也不容易被发现。护士的职业道德水平，直接支配和影响着护理行为，影响着护理工作的内容和质量。因此作为护理管理者，应加强护士职业道德教育，通过新护士的岗前培训、在职护士的规范化培训，使护士们真正认识到全面、动态地了解病情，正确地实施护理措施和健康宣教，准确、客观地书写护理记录，是护士知识技能的积累，是护理专业本质的体现。

3.2.5.2 教育护士正确树立人生观、价值观、世界观，具有爱心及职业奉献精神，对患者切实负起责任，时刻以患者为中心。作为护理人员，应从思想上认识到患者是一个生物、心理、社会的综合体，这一护理观是搞好护理工作的前提。

3.2.5.3 作为一名合格的护士，不但要有爱心、耐心、信心、责任心、慎独精神，还需要有过硬的本领，敏锐的观察力。护理人员必须自觉认真学习基础理论、基础知识、基本技能，学习新技术和护患沟通技巧，并认识到自己肩负的责任，主动深入病房，细致、有重点地观察病情，及时处理护理问题，并准确规范地记录，从根本上提高护理记录书写质量。

3.2.6 努力提高法律意识，加强法律法规的学习

3.2.6.1 随着我国人民物质文化生活水平的提高，人们的法律观念不断增强，患者在就医过程中的自我保护意识、维权意识的加强，医务人员不仅要有高尚的职业道德，更要有依法行医的自我保护意识。因此护理人员必须转变观念，认真学习《病历书写基本规范》，深刻理解医院相关的护理文件书写质量考核标准，明确保护患者的利益就是保护自己的利益的深刻道理，充分认识到提高护理记录书写质量的重要性和必要性。客观、真实、准确、及时、完整地书写护理记录，同时护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

3.2.6.2 医院及科室定期组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件汇编，并聘请法律专家来院进行法律知识讲座，从法律角度认识护理文件书写的重要性，提高书写护理文件的自觉性和严肃性，减少由于护理人员粗心大意、书写态度不认真而埋下的医患纠纷隐患，树立医患纠纷防范意识和应诉意识，认真抓好护理文件书写和管理，减少或杜绝差错事故发生。

3.2.6.3 护士在临床工作中要严格注意护理文件记录的时间，如出入院时间、通知医生的时间、执行医嘱的时间、手术的时间、书写记录的时间、死亡时间等，一定要严谨、真实、正确，以确保记录的真实性与准确性。重点记录客观事实、护理行为、护士确实做过的事情，主管的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

3.2.7 加强医、护、患沟通，避免记录不符

3.2.7.1 工作中要与医生保持良好的医护合作关系，及时交流患者的病情及治疗信息，保证医护记录的客观性、一致性[9]。医疗护理记录不相符主要是由于医护人员双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。责任护士要参以医生的查房，利于掌握病情及医护信息的沟通与交流，对于关键性的语句与数字，护士要先同医生核查后再记录。护理人员发现医生记录与自己观察到的情况不一致时，应及时与医生核实，避免医护记录相冲突。

3.2.7.2 护士是连接医生和患者之间的桥梁，护士不仅要了解、观察患者的病情变化，保证护理记录的真实、准确，更要加强与患者的沟通，体现“以人为本”。护理记录的原始材料来源于患者，护士应深入病房，多与患者沟通，客观真实地收集患者资料，才能做到护理记录准确真实。

3.3 小结

护理文件是病历的重要组成部分，在患者疾病处置、解决重大疑难杂症以及正确处理医疗纠纷问题上都起着极其重要的作用[10-11]。因此，护理人员必须深刻认识到护理文件书写的重要性，牢固树立安全防范意识，在临床工作中要客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写护理文件，护理管理者加强管理和质量考核力度，认真检查督促，把好终末质量关[12]。

[1]中华人民共和国卫生部.2010年“优质护理服务示范工程”活动方案[S].2010.

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[5]刘冬梅.简化护理文件书写给护理工作带来的变化[J].中国实用护理杂志，2011，（27）：227.

[6]赵莉萍.关于简化护理记录的思考[J].中国护理管理，2010，10（15）：22-34.

[7]张静梅.科室质量管理小组在护理文件全程监控中的作用[J].护理管理杂志，2009，9（9）：27-28.

[8]汤玉妹，曹新妹.探讨精神科护理文件规范化书写的管理策略[J].上海护理，2010，10（3）：26-28.

[9]李玉乐，吴欣娟，曹晶.护理记录规范化书写的现状分析与建议[J].护理管理杂志，2009，9（6）：34-36.

[10]陈相平，张桂琴.加强护理文件书写质量控制和管理措施的探讨[J].护理实践与研究，2010，7（11）：57-59.

[11]蔡焕琼，胡其英.护理文件存在的问题调查及对策分析[J].中国实用护理杂志，2011，27（33）：60-61.

[12]吴琳娜.简化护理文件书写后存在的问题分析及对策[J].西部医学，2010，22（12）：2359-2361.