钛合金弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折的效果观察

王晓冬 王庚启

1.河北大学附属医院骨科，河北保定 071000；2.江苏省中医研究院，江苏南京 210008

儿童四肢长骨干骨折是小儿常见骨折，治疗方法也很多，如石膏外固定、切开复位钢板固定、牵引及闭合复位后传统髓内针固定等，但均有创伤大、住院时间长、易引发后期关节僵硬等缺点[1]。随着医学技术和固定材料的发展人们提高了对复位和功能的要求，手术治疗逐渐被接受。法国Nancy医院Ligier等[2]医生最早报道了关于儿童弹性髓内钉又称钛合金弹性钉（TEN）的研究成果。2003年以后国内陆续有报道使用[3]，其微创的手术操作成为儿童长骨骨折的首选固定方法。笔者欲比较钛合金弹性髓内钉固定和传统钢板固定两种方法的治疗效果，以期为儿童四肢长骨干骨折选择更合理的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择河北大学附属医院（以下简称“我院”）骨科2008年12月～2011年9月收治儿童四肢长骨干骨折患者45例，年龄3～16岁，分别采用钛合金弹性髓内钉治疗24例（弹性髓内钉组）和钢板内固定21例（钢板固定组）。手术及随访要求符合以下标准：①患儿年龄3～16岁；②手术时间为伤后1周以内；③治疗过程均在我院；④不同意闭合复位夹板或石膏固定；⑤无开放性骨折或神经血管损伤；⑥随访时间在半年以上。分别对两组患者进行均衡性检验，包括年龄、性别、骨折类型[分为稳定性骨折（横形骨折）与不稳定性骨折（螺旋骨折斜形骨折、粉碎性骨折）]，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，经过患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较（例）

1.2 方法

1.2.1 钛合金弹性髓内钉固定方法 患儿仰卧于手术床上，用铅板和铅帽保护头和生殖器等部位，患肢透视定位，在患肢骺板近骨折端1.5～2.0 cm处做一小切口，分离达骨膜。距离骺板2 cm处，用骨锥钻开骨皮质，倾斜骨锥与骨干成45°角。选择两根合适直径的钛制弹性髓内针（瑞士辛迪斯公司），其直径为股骨干最狭窄部位40%，厚度是髓腔的60%。分别插入两根弹性髓内针，推进到骨折平面处暂停。然后在透视下骨折复位继续进针，把两根针插入最终位置。针尾端折弯，埋于皮下1～1.5 cm，剪除多余部分。使用抗生素预防感染及换药治疗。术后静脉使用抗生素3 d，需用支具保护3周，待有少量骨痂形成后，可去除外固定行关节主动功能锻炼。术后6个月取出内固定，此术后仍需口服抗生素3 d。

1.2.2 切开复位钢板固定方法 手术在全麻下进行，患者取侧卧位，选择外侧“L”形切口使骨折的关节组织游离，直接切达骨面。术中C形臂X线机下测Bhler角，达相应骨的角度。若骨缺损范围较大予以自体或同种异体骨植入，前方螺钉需打入载距突内提高稳定性。术后静滴抗生素5 d，视骨折稳定情况选择是否石膏固定。

1.3 观察指标

①手术时间；②失血量；③住院时间；④骨折愈合时间：X线检查显示有连续性骨痂通过骨折线；⑤负重时间；⑥术后并发症；⑦功能评分：采用Jonher-Wruth[4]评价标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 综合疗效评价

两组比较显示：弹性髓内钉组手术时间短，失血量少，住院时间短，骨折愈合时间短，开始负重时间短，与钢板固定组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。图1～3分别为患儿股骨干中段骨折钛合金弹性髓内钉内固定术后及术后6个月骨折坚强愈合X线。

表2 两组综合疗效评价（±s）

表2 两组综合疗效评价（±s）

注：与钢板固定组比较，*P＜0.05

弹性髓内钉组钢板固定组24 21 66.3±2.6*98.5±2.9 59.3±13.9*139.8±24.9 6.6±2.4*14.6±3.3 8.9±1.3*11.6±3.2 11.6±2.5*17.7±3.5组别 例数手术时间（min）失血量（mL）住院时间（d）骨折愈合时间（周）负重时间（周）

2.2 术后并发症

钢板固定组共有4例骨折延迟愈合，2例钢板取出后再骨折，共6例出现并发症，并发症发生率为14.6%。弹性髓内钉组有2例钉尾激惹反应，取出髓内钉后症状消失，并发症发生率为8.3%；钢板固定组并发症发生率明显高于弹性髓内钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 功能评价

功能评价按照Jonher-Wruth标准，钢板固定组优良率为92.7%，弹性髓内钉组优良率为95.9%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 儿童四肢长骨干骨折治疗的方法

儿童四肢长骨干骨折是小儿常见骨折，经多年临床实践总结，治疗方法很多。牵引复位后髋人字石膏固定，存在患肢功能恢复慢、畸形愈合发生率高成角、移位畸形纠正不满意、牵引时间长等缺点[5]。为避免由于长时间石膏固定而引发的并发症[6]，在过去的近20年里，小儿骨科医生尝试了多种其他治疗方法：钢板内固定[7]、外支架固定[8]、弹性髓内钉和实心交锁髓内钉内固定等。四肢长骨骨折最常用的外固定架会减小关节的活动度，拆除后再骨折的发生率较高；而采用切开复位钢板固定术，术中创伤大、骨折愈合慢、对骨折处血供破坏多且需要再次手术取出钢板。自2003年钛合金弹性髓内钉开始在中国骨科领域应用以来，弥补了许多传统方法的不足，特别适合于儿童四肢骨干骨折的治疗[9]。术中通过旋转的方式将钛合金弹性髓内钉插入以完成对骨折的闭合复位，此过程可以不破坏骨折处血供，从而加快骨折处愈合。弹性髓内钉因为其弹性特征，有足够的力抵抗骨折处的压力、弯曲力及张力等，可以保持骨折处对位对线。同时，在骨折处产生纵向应力，使骨折愈合后的强度大大增加[10-12]，缺骨折断端微动促进骨痂形成，此方法已成为当前治疗儿童股骨干骨折的首选方法。

3.2 钛合金弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折的优缺点

在骨髓腔内（骨的远、近端均可）放入具有一定强度、相容性好的生物内置物，维持骨折断端固定，达到正常标准骨骼力线的方法，称为髓内固定。弹性髓内钉是新型的髓内固定材料。弹性钉治疗儿童长骨骨折的优点：创伤小、复位更好、住院时间短、并发症少、功能恢复早、治疗花费低。微小的手术创伤、不破坏骨膜及骨内膜血运、钉的弹性允许骨折处的微动均为利于骨折快速愈合的因素，符合骨折治疗原则[13-14]。在本组研究中弹性髓内钉组手术时间平均为（66.3±2.6）min，术中失血（59.3±13.9）mL，住院时间（6.6±2.4）d，骨折愈合时间（8.9±1.3）d，均明显少于钢板固定组（P＜0.05）。该手术不需切开骨膜，没有影响到损伤骨折处的血液和营养供应，有利于骨折愈合及骨痂形成，使骨折愈合加快。骨折愈合时间的缩短为微创手术的直接表现。弹性髓内钉治疗通过对钉进行预弯，钉的一端先在插入点被锚定，然后是骨另一端的干骺端，以三点固定的原则形成平衡的结构。同时由于弹性钉富有弹性的优点，能够抵抗成角、压缩及旋转的力。另外髓内钉的拔出方便，小切口就可完成，不损伤骨骺，不会妨碍儿童骨骼的继续生长发育，目前已经成为儿童长骨干骨折治疗的主要技术。

钛合金弹性髓内钉固定缺点：对骨折断端的旋转能力不足，尤其是大斜形骨折时易产生纵向移位。术后局部问题：组织激惹、钉端刺破皮肤，关节积液等。手术过程中需C形臂X线机反复透视，患者受到射线照射的剂量较大。钛合金材料价格较昂贵，治疗成本较高，制约其在基层医院广泛应用。

3.3 钛合金弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折的注意事项

钛合金弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折的注意事项：①选择合适直径的钛合金弹性髓内钉，钉越粗产生的弹力就越大，但插入的难度也不断随之增大。②手术过程中需在C形臂X线机下反复透视，操作者和患者均受到较大剂量的射线照射。③正确选择进钉点，以减少断端对位不良引起新的骨折。④钉尾一般留在关节面下1～3 mm，以避免钉尾过长可能引起的膝关节疼痛[15]。⑤坚强固定及术后早期锻炼是防止膝关节僵硬的关键[16]。儿童四肢骨干稳定性骨折、部分不稳定骨折，如螺旋形骨折、短斜面、粉碎性骨折伴折端分离性骨折不适用[17]。

总之，钛合金弹性髓内钉治疗3～16岁儿童四肢长骨干骨折，能够有效保护骨膜，为骨折愈合提供良好的生长微环境，允许早期进行功能锻炼，其具有创伤小、治疗效果好、并发症较少、尽早恢复患肢活动的优点，是治疗儿童四肢骨骨干骨折的理想选择之一。

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