急诊手术中危重患者的早期识别

林跃华 林伟雄

外科急腹症合并感染性休克的患者，在麻醉期间积极有效的抗休克治疗是围手术期的重点，处理不恰当或不及时，则很可能造成患者术中死亡。而如何识别，则又是重中之重。对外科急诊合并感染性休克患者2例的麻醉情况进行分析，体会报告如下。

1 病例资料

病例1患儿男，8月，7.5 kg，因“发现右腹股沟肿物约5月，不能回纳1 d”入住小儿外科，诊断为“左侧腹股沟疝”。入院后行2次手法复位，第二天再出现腹痛、腹胀、哭闹不止等表现。考虑有“消化道穿孔”，急送手术室行剖腹探查:入室时血压未测，心率202次/min，血氧饱和度98%，入室后快速开通静脉通路，静注依托咪酯6 mg、舒芬太尼5ug、顺阿曲库铵1 mg麻醉诱导;面罩加压供氧3 min后行气管插管，插管后双肺呼吸音清，行机械控制通气，吸入七氟醚1.2MAC维持麻醉。术中未监测血压，心率一直在180～165次/min，血氧饱和度98%。术中发现小肠部分坏死，行小肠部分切除术，手术进行2 h，手术出血约10 ml。术中输小儿电解质注射液80 ml。术毕留置尿管，导出尿液20 ml。出室心率160次/min，血氧饱和度98%，患者未清醒，无自主呼吸，带管送入PICU。术后2 h患儿病情恶化，血压测不出、无尿、凝血功能异常，术后10 h患儿因循环衰竭死亡。术后诊断:剖腹探查术后，感染中毒性休克。

病例2患者男，72岁，因“腹胀伴肛门停止排气、排便6 d”入住消化内科。治疗4 d后病情加重转入普外科。诊断为:“不完全性小肠梗阻、右侧腹股沟疝”。转科后急送手术室行剖腹探查:患者于上午11时坐轮椅入室，患者表情淡漠，口唇紫绀，四肢冰冷，不能言语。血压89/59 mmHg，心率132次/min，R 42次/min，(指尖)血氧饱和度测不出。入室前未建立静脉通道，当天补液量为0。考虑病情重，即行面罩供氧，暖身，快速开通静脉通路(深静脉)进行补液，行血气分析，CVP、尿量等监测。输注晶胶液1000 ml后，血压100/60 mmHg，心率122次/min，血氧饱和度98%。静注依托咪酯8 mg、舒芬太尼15 μg、维库溴铵8 mg麻醉诱导;面罩加压供氧3 min后行气管插管，插管后双肺呼吸音清，行机械控制通气，潮气量500 ml/次，呼吸频率10次/min，呼吸比1∶2，吸入七氟醚1.2MAC、静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉。术中发现小肠部分坏死，行小肠部分切除术，手术进行约3 h。围麻醉期输液:乳酸钠林格氏液2000 ml，羟乙基淀粉 1000 ml，转化糖电解质液500 ml，红细胞2U，5%碳酸氢钠250 ml;术中使用血管活性药物，包括多巴胺、去氧肾上腺素、东莨菪碱;术中血压平稳，心率约120～110次/min。出室心率98次/min，血氧饱和度100%，HB102 g/L，尿量达400 ml，患者未清醒，无自主呼吸，带管送入ICU。术后6 h患者清醒，第三天撤离呼吸机转至普通病房。术后诊断:不完全性小肠梗阻、右侧腹股沟疝、感染中毒性休克。

2 讨论

感染性休克是指各种病原微生物及其代谢产物(内毒素、外毒素)导致的机体免疫机制失调，微循环障碍及细胞、器官代谢功能损害的综合征，死亡率高达40% ～85%［1］。此二例患者均为小肠部分坏死至腹膜炎、感染性休克。第一例患儿入室前已存在中毒性休克情况，病房、麻醉医生对危重病情识别不足，当作一般患者处理，没有作恰当的术前准备及针对性的麻醉处理，手术结束后送PICU，发现病重，为时已晚;术前、术中均未引起足够的重视，病情识别不足，针对性处理不得力，造成患儿预后不佳。第二例患者术前未引起足够重视，麻醉医师麻醉前发现患者病情危重，在严密监护下积极抗休克治疗，待病情稳定后才施行麻醉诱导。在术中补充晶胶液、电解质，纠正酸碱失衡等，加上手术切除病灶、抗感染等措施，患者才得以安全地度过危重期。经验教训:①加强对危重患者的识别:只有正确及时识别患者的危重状态，才能及时采取相应的措施。孟新科等［2］认为，APACHE 评分［3］和 MEWS评分［4］均可用于判断急诊患者的病情严重程度，有一定的识别急诊潜在危重病的能力，而MEWS评分更加快速、简捷、费用低廉和便于操作。为此我院根据MEWS评分制订了麻醉科改良MEWS评分(见表1)，＞6分则进行填表记录，进行预警，＞10分则做好术后送重症监护室准备，并据此指导麻醉医生对危重患者进行处理。②对小儿手术麻醉同样要进行全面的监测，同样要重视容量治疗以及酸碱、电解质平衡。③对危重患者的抢救，要有预警机制，有他人协助处理将提高抢救的速度和成功率。④对危重患者，应争取早识别、早处理，包括急诊危重患者的术前访视，全面监测等。如发现患者不宜施行麻醉，应暂缓手术，积极治疗，待病情缓解后才考虑施手术麻醉;(外科急腹症合并感染性休克时可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多脏器功能衰竭［5］，应针对不同情况采用不同的治疗和支持手段。总之，对于急诊手术中的危重患者，要求能早期识别、预警，才能进行及时正确的麻醉处理。

表1 麻醉科改良MEWS评分表(成人)

［1］ 曾因明.危重病医学.北京人民卫生出版社，2001:246．

［2］ 孟新科，杨径，吴华雄，等.MEWS与APACHE评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究.实用临床医药杂志，2005，9(8):1-4．

［3］ 魏强，王明皓.评价急性生理学与慢性健康状况评分在急重症监护中的应用.西部医学，2010，22(3):531-533．

［4］ Heitz CR，Caillard JP，Blumstein H.Performance of the maximun modified early warning score to predict the need for higher care utilization among admitted emergency department patients.J Hosp Med，2010，5(1):E46-52．

［5］ 赵淑颖.老年感染性休克及多系统脏器功能衰竭.中国农村医学，1995，23(3):58．