布地奈德混悬液联合孟鲁斯特钠治疗小儿咳嗽变异性哮喘的临床观察

辛长顺 周长慧

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是引起儿童慢性咳嗽的主要原因之一，CVA是以慢性咳嗽为主要或唯一临床症状的一种隐匿性的、不典型哮喘，可发生于任何年龄。我科自2010年4月至2011年7月应用布地奈德混悬液联合孟鲁斯特钠治疗CVA患儿41例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年4月至2011年7月儿科门诊确诊的CVA患儿82例，全部病例均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组2008年制定儿童CVA诊断标准［1］。82例患儿随机分为两组，治疗组和对照组各41例，其中男44例，女38例，年龄4～12岁，平均(7.8±1.5)岁，病程1～8月，平均(8.1±1.4)月，两组患儿在年龄、性别、病程及病情严重程度等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组给予布地奈德混悬液(商品名:普米克令舒，阿斯利康公司生产)雾化吸入，～5岁1.0 ml，～8岁1.5 ml，～12岁2.0 ml。用生理盐水稀释至2 mL混合液，采用德国百瑞公司生产的空气压缩泵雾化吸入，2次/d.雾化吸入结束后嘱患儿漱口及洗脸。治疗组在对照组基础上加用孟鲁司特钠口服(商品名:顺尔宁，默沙东中国公司生产)，～5岁4.0 mg/次，6～12岁5.0 mg/次，每晚睡前服用一次。两组疗程均为12周。

1.2.2 疗效评价 观察两组患儿咳嗽明显缓解时间、咳嗽消失时间、平均治疗时间。

1.2.3 肺功能测定 采用德国Jaeger公司生产的肺功能仪，由肺功能室专职工作人员对患儿进行肺功能检测，观察2组患儿治疗前后肺功能指标，第一秒用力呼气容积(FEV1)，FEV1与用力肺活量(FVC)的比值(%)及最大呼气流量(PEF)绝对值变化。

1.3 统计学方法 采用SSPS10.0软件包进行统计学分析，两组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组患儿的咳嗽明显缓解时间、咳嗽消失时间及平均治疗时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 治疗前后肺功能指标比较 见表2。

表1 两组咳嗽明显缓解时间、咳嗽消失时间及平均治疗时间比较(x ± s，d)

表2 治疗前后肺功能指标比较

3 讨论

CVA常表现为慢性刺激性干咳，以夜间和(或)晨起为著，一般不伴有典型的喘息症状。CVA与典型的支气管哮喘有相似的病理生理过程，主要以呼吸道的慢性变态反应性炎症、气道高反应性为特点［2］。CVA呼吸道慢性变态反应性炎症主要发生在大气道，因为该部位咳嗽感受器丰富，且受体敏感性增加［3］。故CVA主要引起咳嗽。CVA患儿虽然存在气道高反应，但气道对非特异性刺激收缩反应低于典型支气管哮喘，收缩强度有限，故患儿常表现为咳嗽而无喘鸣。因此CVA是一种特殊哮喘。

导致CVA转化为典型支气管哮喘相关危险因素目前尚未完全明确。对儿童CVA进行6～96个月随访，有9～75%患儿最终发展为典型支气管哮喘，研究认为，应用吸入型糖皮质激素(ICS)可能会缓解CVA向典型支气管哮喘发展。早期规范使用ICS治疗CVA，咳嗽症状缓解、肺功能指标恢复明显，长期吸入治疗，可有效降低CVA复发率。

2008年GINA指出，哮喘控制性药物需每日用药并长期使用，已达到控制哮喘的目的。主要包括ICS、白三烯(LTs)受体调节剂、长效2受体激动剂(LABA)、缓释茶碱等。GINA推荐吸入疗法治疗哮喘，治疗指数高，药物可以直接作用于气道黏膜靶位，起效快，疗效好，用药剂量少，副作用少。

ICS是哮喘长期控制的首选药物，ICS对肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及多种细胞因子参与的炎症反应存在广泛抑制。雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症及高反应性，控制哮喘症状，改善肺功能，减少发作，改善生命质量，降低哮喘的死亡率。布地奈德混悬液是美国FDA批准唯一可以用于各年龄组的ICS。本研究应用空气压缩泵气道雾化吸入布地奈德混悬液，由于药物微粒直径小，更容易沉积于小气道，局部药物浓度高，治疗效果好。本研究显示，足疗程、持续应用ICS，临床症状及肺功能改善明显。

LTs是花生四烯酸的代谢产物，为参与支气管哮喘病理过程的重要介质之一，其主要致病成份为半胱氨酰白三烯(CysLTs)。CysLTs与靶细胞膜上相应受体结合而发挥生物学效应。可促进炎症细胞尤其是嗜酸性粒细胞的聚集，引起呼吸道平滑肌收缩，血管通透性增加，促进黏膜分泌渗出。其引起支气管收缩作用为组胺的1000倍，是乙酰胆碱的1000～10000倍，而且持续时间长。

CysLTs受体拮抗剂是一类新的非激素类抗炎药，通过与LTs竞争受体，阻断LTs与受体结合，抑制气道平滑肌中LTs的活性，抑制嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛等。CysLTs受体拮抗剂对某些非特异性理化刺激引起的变态反应均有抑制作用，可抑制肽素生长因子对嗜酸性粒细胞的促成熟作用，使呼吸道局部及周围血液中嗜酸性粒细胞减少，进而减轻呼吸道炎症反应，可降低大气道咳嗽可降低大气道咳嗽感受器的敏感性。

孟鲁司特钠是一种最为强效的特异性CysLTs受体拮抗剂。农淑萍等报道，孟鲁司特钠可有效控制CVA症状，缩短咳嗽缓解时间，改善肺功能。孟鲁司特钠是通过与气道平滑肌受体选择性结合，使其不能发挥生物学特性，从而抑制炎症细胞增殖、聚集、游走，降低毛细血管通透性，减少腺体分泌物、减轻气道高反应抑制呼吸气道重塑，减轻临床症状，改善肺功能。

本研究结果显示，两组患儿经治疗后，咳嗽症状减轻，肺功能指标改善，疗效明显，尤其孟鲁司特钠联合布地奈德混悬液治疗组，咳嗽症状及肺功能指标较单一应用布地奈德混悬液的对照组改善明显，差异显著。ICS和CysLTs受体拮抗剂是GINA推荐的可以单一使用作为哮喘长期控制治疗的药物，治疗典型哮喘疗效确定。ICS和CysLTs受体拮抗剂单一或联合治疗CVA的研究较少，且缺乏对比，本研究对二者联合应用治疗CVA进行了探讨，临床效果好。

总之，孟鲁司特钠作为新一代非甾体抗炎药物，与布地奈德混悬液联合应用治疗儿童CVA，临床用药安全，副作用少，患儿依从性好，不影响生长发育，有助于CVA患儿临床症状控制，肺功能改善，效果好，值得临床应用。

［1］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组．《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，2008，46(10):745-750．

［2］ Niimi A，Matsumoto H，Mishima M.Eosinophilic airway disorders associated with chronic cough.Pulm Pharmacol Ther，2009，22(2):114-120．

［3］ Nakajima T，Nishimura Y，Nishiuma T，et al.Cough sensitivity in pure cough variant asthma elicited using．