腹腔镜下子宫肌瘤核除术40例临床分析

林桂花

长春市妇产医院，吉林长春 130000

进行子宫肌瘤核除术的重要目的就是要保留子宫，但是因为子宫肌瘤的复发率非常高，开腹进行子宫肌瘤核除术的患者会很有可能要再次开腹手术，而腹腔镜下的子宫肌瘤核除术能够避免患者开腹，主要优点是在腹壁不会产生很大的手术切口，从而能够打消患者对于手术的恐惧与顾虑[1]，所以目前，腹腔镜下进行子宫肌瘤的核除术，已经被越来越多的妇女所接受。本项研究针对本院收治的确诊为子宫肌瘤患者共82例，根据肌瘤的类别和具体情况，采用不同的手术方法，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取自2010年8月—2012年7月收治的子宫肌瘤患者共82例，年龄在22～45岁之间，孕产次为0～4次。已生育患者共65例，未生育患者共17例。出现月经周期缩短患者共20例，出现经量增多且伴有不同程度的腹部不适患者共32例，尿频患者共69例，并发有贫血患者共7例，有11例患者没有症状，仅在体检时才被发现。手术以前全部患者都经过妇科检查和B超检查，均提示属于子宫壁间肌瘤或者浆膜下肌瘤，并明确了肌瘤的位置和具体数量，单发壁间肌瘤患者共54例，直径为5～8 cm；单发浆膜下肌瘤患者共17例，直径为2～7 cm，其中单发带蒂浆膜下肌瘤患者5例，直径分别为4 cm和6 cm；单发颈峡部肌瘤患者（向外生长，位置较浅）共2例，直径为5 cm；多发性肌瘤患者共9例（分别为3、2、7和9个），直径在0.5～6.0 cm之间。

1.2 手术方法

手术时首先进行全身麻醉，在下腹部进行四点部位穿刺。对于带蒂浆膜肌瘤，在腹腔镜下发现蒂部细者直接用单极电勾切断蒂，如果蒂部粗者采用套圈的方式先阻断蒂部血运后，再用凝切蒂部。对于壁间肌瘤,则先在肌瘤与子宫肌层间间隙置注射垂体后叶素稀释液（6单位垂体后叶素稀释成20 mL），再用单极电钩切开子宫浆膜层和子宫肌层直至瘤体位置，分离包膜后，核除该肌瘤，然后用1-0可吸收缝合线连续缝合的方式缝合子宫，一般缝合两层，第一层缝合肌层闭合残腔，避免穿透粘膜层，第二层缝合部分肌层及浆膜层，使创面腹膜化。如果属于小肌瘤，且位置表浅，可以使用双极电凝止血，不用缝合，使用组织粉碎器把肌瘤粉碎成条状以后取出。对于直径小于1.5 cm的肌瘤则用鳄鱼钳钳夹后直接取出。腹腔镜下缝合的部分患者，采用防粘连胶或贴覆盖子宫缝合的创面，从而尽可能地减小手术以后盆腔粘连的发生几率。

2 结果

全部患者都进行了腹腔镜下的肌瘤核除术，手术后经病理检查确诊属于子宫平滑肌瘤。手术核除肌瘤共110个，其中包括浆膜下肌瘤共27个（含颈峡部肌瘤），壁间肌瘤共83个。腹腔镜下缝合共79例，另外3例属于有蒂浆膜下肌瘤，通过双极电凝止血，没有进行缝合。本研究组患者没有中转开腹情况，手术的时间为40～90 min，手术中的出血量为30～300 mL，没有输血病例。本研究结果还显示，手术的时间与出血量和肌瘤的大小与数量呈现正比例关系，肌瘤个数越多，直径越大，其手术的时间就越长，并且出血量也越多。肌瘤大小、数量与手术时间和出血量的关系见下表1。

表1 肌瘤数量和大小与手术时间和出血量之间的的关系

全部患者中共有2例在颈峡部肌瘤术以后存在发热现象，手术1个月后B超复查，在子宫后壁的颈峡部(即切口部位存在低回声区，手术后的3个月经B超检查恢复正常；其余患者没有出现并发症，都在手术以后的第5天治愈出院，全部患者手术以后月经正常。

3 讨论

在腹腔镜下进行子宫肌瘤的核除术，通常对于患者的选择存在很大的要求，应当依据肌瘤的大小、类型和个数进行综合考虑[2]。本研究中，对于单发肌瘤直径小于7 cm的核除术，手术时间比较短，并且出血量不大；但是单发的直径大于7 cm的肌瘤和多发肌瘤数目的大于4个的肌瘤，该项手术虽然也均获了成功，但是其手术时间有所延长，且出血量明显增多，手术的难度无形中加大[3]。如果肌瘤过大或者过多，那么腹腔镜手术时的空间就会狭窄，在操作时更容易损伤到子宫内膜[4]。另外，如果肌瘤接近于子宫的角部,在缝合时就很有可能把输卵管缝入到切口；而如果接近子宫的动脉，又很容易损伤到子宫动脉与输尿管。所以，对于患者年龄小于45岁、属于浆膜下或壁间肌瘤、子宫肌瘤的个数3个以下并且肌瘤的直径小于7 cm的适合该类手术。而如果是黏膜下肌瘤、直径大于3 cm的肌瘤超过4个或者是直径大于7 cm的单发肌瘤（除带蒂浆膜下肌瘤），并且肌瘤接近于子宫动脉或者子宫的角部等，对于该类患者，不适合此项手术。

另外，手术大夫的操作技巧和手术的成功率也有直接的关系。腹腔镜下进行子宫肌瘤核除术的关键是对与残腔的处理，不但要求满意的止血，还应当关闭局部的子宫切口，以恢复正常的解剖[5]。所以掌握熟练的缝合技术也是手术成功的关键。所以，在腹腔镜下必须先检查子宫肌瘤的大小并确认部位以后，再进行核除术。壁间肌瘤的切口应当在子宫肌瘤组织的包膜上，通常应当作斜切口，并且切口应当和子宫角保持适当的距离，防止在缝合残腔时，把输卵管部分错误牵连到该切口位置[6]。在进行子宫肌瘤剥离时，应当耐心细致的剥离，防止造成患者内膜的缺损。对于对多发性的肌瘤、则每一个肌瘤都应当是独立的切口，要注意防止过度电凝子宫肌壁，而严重影响到子宫创面的愈合。在缝合时，应当采用“8”字形进行全层缝合，防止出现血肿[7]。若损伤到内膜，那就要如开腹手术相同，按层次仔细进行缝合。

在手术后的并发症方面，共有2例在颈峡部肌瘤术以后存在发热现象，手术1个月后B超复查，在子宫后壁的颈峡部（即切口部位）存在低回声区，手术后的3个月经B超检查恢复正常；其余患者没有出现并发症，都在手术以后的第5天治愈出院，经过随机访问，也没有发现有复发的病例。

总之，腹腔镜下进行子宫肌瘤核除术，存在着手术以后并发症少、副损伤小和盆腔粘连少、以及术后恢复快等诸多优点。如果病例选择比较合适，且医生的腹腔镜技术熟练，特别是熟练操作腹腔镜下的缝合技术，那么完成子宫肌瘤核除术还是能够实现安全有效的目的。

[1] 姜守中，孙海霞.腹腔镜下子宫肌瘤摘除43例临床分析[J].白求恩军医学院学报，2007，15（3）：204.

[2] 祝文峰，李红梅，李雪莹.腹腔镜复杂子宫肌瘤剜除术21例手术探讨[J].中国内镜杂志，2006，23（4）：155.

[3] 赵玲，江道龙，熊娟.腹腔镜下子宫肌瘤切除术54例临床分析[J].四川医学，2009，20（12）：117.

[4] 胡月琴，牛丽萍，梁巧玲.开腹与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的比较[J].基层医学论坛，2011，16（19）：268.

[5] 焦海宁，龙雯晴，彭远飞，等.腹腔镜手术与开腹手术治疗早期子宫内膜癌的对比分析[J].中国肿瘤临床与康复，2009，10（4）：163.

[6] 罗剑儒，陈颖，杨延林，等.1860例妇科腹腔镜手术并发症分析[J].四川大学学报（医学版），2007，16（2）：375.

[7] 潘海花，蒋志峰.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与剖腹子宫肌瘤剔除术效果比较[J].广西医科大学学报，2007，22（1）：198.