老年肾功能不全合并急性冠状动脉综合征患者远期预后评估

华永平 阳 敏 邓婷婷 席 罡 (景德镇市第三人民医院心内科，江西 景德镇 333000)

急性冠状动脉综合征(ACS)是冠心病常见且严重的类型之一，肾功能不全合并ACS的老年患者日趋增多，慢性肾功能不全易加重心血管疾病，使死亡风险增加〔1〕。故此类患者治疗更为棘手，临床症状复杂，易诱导外周血管疾病、心血管事件、脑血管疾病发生，为降低不良事件率，对远期预后的影响成为临床研究的热点〔2〕。本研究回顾评估肾功能不全合并ACS的老年患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月至2012年9月我院收治肾功能不全合并ACS的老年患者200例，男118例，女82例，年龄60～81〔平均(72.9±2.4)〕岁。其中急性心肌梗死ST段抬高型(STEMI)14例，急性心肌梗死非ST段抬高型(NITEMI)52例，不稳定性心绞痛(UAP)134例。参照美国慢性肾脏疾病分期标准，对肾小球滤过率(GFR)进行计算，分为肾功能轻度不全30例(轻度组)，肾功能中度不全88例(中度组)，肾功能重度不全48例(重度组)和肾衰竭或透析34例(肾衰组)。

1.2 方法 一般资料包括既往冠心病史、性别、年龄、各种危险因素、体重指数(BMI)。超声检查包括左心室射血分数、舒张末期室间隔厚度、左心室舒张末期容积、左心室舒张末期后壁厚度等心功能指标。观察初级终点即院内并发症和死亡率;次级终点即出院后随访中心血管主要不良事件率，如心源性死亡或休克，心肌梗死，需冠脉搭桥术等。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件行χ2检验和方差分析。

2 结果

2.1 各组一般情况比较 各组间性别、入院时症状、吸烟无明显差异(P＞0.05);而年龄，合并缺血性疾病、高脂血症、体重指数、糖尿病、高血压等高危因素有差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较〔n(%)，±s〕

表1 两组一般情况比较〔n(%)，±s〕

与其他组比较:1)P＜0.05;下表同

组别 轻度组(n=30)中度组(n=88)重度组(n=48)肾衰组(n=34)性别 20(66.7) 52(59.1) 25(52.1) 21(61.7)年龄(岁) 64.5±6.1 76.1±7.4 74.2±8.5 75.3±12.81)BMI(kg/m2)26.4±4.21) 25.5±1.7 23.7±2.8 23.8±2.0入院时症状胸痛 19(63.3) 42(47.7) 31(64.6) 24(70.6)呼吸困难 1(3.3) 6(6.81) 3(6.3) 2(5.9)危险因素吸烟 8(26.7) 19(21.6) 18(37.5) 9(26.5)高血压 16(53.3) 56(63.6) 22(45.8) 31(91.1)1)糖尿病 18(60.0)1) 29(33.0) 16(33.3) 17(50.0)缺血性疾病 11(36.7) 33(37.5) 23(47.9) 25(73.5)1)高脂血症 18(60.0)1) 19(21.6) 6(12.5) 10(29.4)

2.2 各组生化及心功能比较 轻度组、中度组、重度组、肾衰组(肾功能在4组渐趋降低)的左心室舒张末期容积、左心室后壁舒张末期厚度、室间隔舒张末期厚度、心功能Killip分级、血清肌酐、B型钠肽前体(血清胱抑素C、N端)、高敏C反应蛋白呈渐趋升高表现。而血红蛋白、GFR、左心室射血分数(重度组除外)则呈渐趋下降表现(P＜0.05)。见表2。

表2 各组生化指标及心功能指标比较(±s，±s)

表2 各组生化指标及心功能指标比较(±s，±s)

组别GFR(ml/min)1)血清肌酐(mg/dl)1)血红蛋白(g/dl)1)高敏C反应蛋白(mg/dl)1)血清胱抑素C(ml/L)1)N端B型利钠肽前体(pg/ml)1)轻度组(n=30) 82.8±20.7 96.4±9.5 134.5±12.8 0.8±0.4 0.8±0.4 749.2±378.4中度组(n=88) 42.8±9.3 126.5±40.4 127.5±18.4 1.6±0.8 1.4±0.6 4 295.6±1 053.7重度组(n=48) 24.6±7.4 332.3±148.2 107.4±25.6 2.6±1.3 2.5±1.3 9 688.4±3 015.6肾衰组(n=34) 10.8±3.5 497.2±278.5 93.3±22.8 4.8±3.8 3.7±2.9 10 620.7±4 017.9组别Killip分级1)左心室射血分数(%)1)舒张末期左心室后壁厚度(mm)1)舒张末期室间隔厚度(mm)1)左心室舒张末期容积(ml)1)1.7±1.2 58±7 10.3±1.8 10.7±2.2 48.4±4.8中度组(n=88) 2.3±1.3 47±10 10.5±1.3 11.3±1.4 49.5±5.6重度组(n=48) 2.6±1.0 48±9 11.3±1.8 11.8±1.5 50.6±6.7肾衰组(n=34)轻度组(n=30)3.4±0.4 46±11 12.0±1.2 12.3±1.9 56.3±5.8

2.3 预后 住院期间预后:肾衰组死亡率、并发症(室性心动过速、急性肾损伤、房室传导阻滞、心源性休克)等、平均住院时间显著高于其他组(P＜0.05)。出院预后:肾衰组主要心血管不良事件，需冠状动脉搭桥术显著高于其他组(P＜0.05)。见表3。

表3 各组预后比较〔n(%)，±s〕

表3 各组预后比较〔n(%)，±s〕

组别 轻度组(n=30)中度组(n=88)重度组(n=48)肾衰组(n=34)死亡 1(3.3) 4(4.5) 2(4.2) 7(20.6)并发症 2(6.7) 6(6.8) 4(8.3) 9(26.5)平均住院时间(d) 15.7±11.819.8±18.724.4±28.229.2±12.3主要心血管不良事件 3(10) 8(9.1) 6(12.5)14(41.2)1)需冠脉搭桥术 1(3.3) 0(0.0) 1(2.1) 2(5.8)1)

3 讨论

研究显示，冠心病发病因素中，慢性肾功能不全是较为重要的危险因素，在内皮功能紊乱、高脂血症、高血压等发生中间接或直接参与，并对机体炎症反应和神经内分泌系统的激活加以调节，故冠心病发生及病情进展中肾功能异常有重要作用〔3〕。而针对ACS患者，合并肾功能不全越严重，越增加冠脉病变程度，病死率及并发症率也随之增加。冠心病合并肾功能不全的患者有广泛冠状动脉病变，明显钙化，可行再血管化的治疗概率较低，有高心血管事件发生率〔4〕。

心血管疾病的病发率及病死率与慢性肾脏疾病有密切相关性，GFR下降时，患者在病发慢性肾脏疾病合并冠心病的发病率呈增多表现〔5〕。故冠心病发生中GFR下降为独立危险因素。本研究显示慢性能功能不全病情的严重程度是长期预后差及心血管主要不良事件的独立危险因素〔6〕。老年人多伴发多项基础疾病，各脏器衰退，肾脏功能和组织结构也明显减退，肾脏重量在人体30～40岁后即降低，GFR水平渐趋下降，肾功能在60～70岁下降迅速，老年人健存肾皮质变薄，肾单位减少，肾小管上皮萎缩，入球小动脉玻璃样病变，易造成肾小球局灶性硬化，加之多合并糖尿病、高血压等，故加速了肾小球硬化，在不良药物或应激下，易出现难以逆转的肾功能不全〔7，8〕。综上，分析老年肾功能不全与ACS合并发生的患者危险因素，评估预后，制订有效救治方案，可显著提高救治质量。

1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)〔J〕.中华心血管病杂志，2009;37(1):4-25.

2 Thomas MP，Moscucci M，Smith DE，et al.Outcome of contemporary percutaneous coronary intervention in the elderly and the very elderly:insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium〔J〕.Clin Cardiol，2011;34:549-54.

3 赵振燕，吴永建.慢性肾功能不全与心血管疾病关系研究〔J〕.中国循环杂志，2009;24(6):477-9.

4 苗冬梅，曹瑞华，刘 源，等.老年慢性肾功能不全对冠心病预防的影响〔J〕.中华老年多器官疾病杂志，2010;9(2):127-30.

5 徐伟仙，吴旌乔，赵一鸣，等.首次急性心肌梗死住院患者老年人构成比10年变化趋势〔J〕.中华老年医学杂志，2007;26(2):85-8.

6 于立成.老年急性冠状动脉综合征患者临床特点分析〔J〕.中国综合临床，2010;26(2):126-7.

7 Ke D，Chen Q，Wu Q，et al.Analysis of the correlation between non-high density lipoprotein cholesterol and coronary heart disease in elderly Chinese〔J〕.Int Med，2011;50:1279-85.

8 付振虹，陈韵岱，陈 练，等.高龄急性冠状动脉综合征患者冠状动脉狭窄与肾功能的相关性〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2012;14(11):1145-7.