国内消化系统疾病术后胃肠减压必要性的Meta分析

余强芳，杨 翔，彭 渝

1.重庆市第三军医大学新桥医院心外科重症监护室，重庆 400037;2.成都医学院护理学院

传统观念认为胃肠减压是一种能有效防止胃扩张改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合、防止吻合口瘘和胃肠道功能恢复的治疗方法［1］。其适应证主要有急性胃扩张、胃十二指肠穿孔、腹部较大型手术后肠梗阻、急性胰腺炎、消化道肿瘤、上消化道出血等［2-3］。长期以来对以上所提及的各类疾病术后均要行常规的胃肠减压至肛门排气，胃肠减压本身是侵入性的操作，且要求患者严格禁饮禁食，放置时间较长(一般为5～7 d，直至肛门排气)，给患者都带来了一定的身心压力，导致出现各种不适症状和并发症，常见的不适症状有口干、口渴、焦虑、睡眠质量下降、呃逆、咽喉不适、语言表达受限，常见并发症有肺部感染、咽喉炎等［4-7］。近年来，随着快速康复外科(fast-track surgery，FTS)［8］的提出，国内也有越来越多的学者进行了关于是否留置胃管进行胃肠减压的研究报道。大多数的临床研究结果表明患者术后可不行胃肠减压。但缺少循证医学证据证实不行常规胃肠减压的安全性和可行性。本研究采用Meta分析法，对国内近10年来公开发表的有关胃肠减压的文献进行了系统分析，定量评价了术后行为胃肠减压的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究设计:随机对照研究(RCT)。

1.1.2 研究对象:纳入标准:① 2000年1月－2010年1月国内公开发表的涉及术后胃肠减压的RCT;②原始文献为设计良好的RCT;③观察组为早期停止胃肠减压组，平行对照组仅为术后进行常规胃肠减压;④提供或有足够的数据信息可以进行Meta分析。排除标准:①不符合以上纳入标准的文献;② 原始文献试验设计不严谨、报道信息太少等无法利用的文献;③重复发表的文献。

1.1.3 干预措施:术后早期停止胃肠减压为观察组，术后常规性胃肠减压为对照组。

1.1.4 结局指标:早期停止胃肠减压组与常规胃肠减压组中患者咽喉不适、肺部感染、吻合口瘘发生的优势比(OR)。

1.2 文献检索 计算机检索维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国期刊网CNKI数据库、中国生物医学文献数据库CBMdise的方法，检索时间为2000年1月－2013年1月，检索词全部采用“手术后、胃肠减压、消化系统”。通过阅读标题和摘要对资料进行初筛，保留有手术后胃肠减压的文献供进一步鉴定，对符合要求的文献查找全文。

1.3 文献质量评价 纳入研究的文献质量采用Jadad质量评分量表［9］，并在此基础上加上随机隐藏的标准进行评价，总分为5分，1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。本研究的文献质量评价工作由本文研究者和指导老师分别独立进行，若有争议由另一名指导老师评价。

1.4 统计学分析 对收集来的资料采用Cochrane协作网RevMan 4.2软件进行Meta分析。计数资料的效应尺度采用优势比(OR)表示，并计算95%可信区间(95%CI)。首先进行异质性检验［10］，采用卡方检验分析各研究间的异质性，若各研究间差异无统计学意义(P＞0.05)，研究结果之间的合并分析可采用固定效应模型差异有统计学意义(P＜0.05)，则采用随机效应模型。由于方法学、计量学和疾病严重程度等方面的不同，对研究结果的可靠性会产生影响，因此，我们可选用不同的统计模型再次进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照文献检索策略初步检索出文献32篇，根据题名和摘要纳入文献17篇，根据各项标准和质量评价的结果阅读全文后排除文献10篇，其中有1篇［11］重复发表，有 2 篇［12-13］没有提供有效数据，有1篇［14］对照组不符合。最终纳入7篇文献，共1110例患者。

图1 文献检索流程及结果Fig 1 Process and results of literature retrieval

2.2 纳入研究的一般情况和质量评价 所有研究都为无样本含量的估算，纳入研究的最大样本量为386例，最小为52例。所有RCT在文中都有“随机”字样，其中有 1篇［15］是以时间先后顺序进行分组，有 1篇［16］采用了随机数字量表进行分组，有 1篇［17］是按照单双号进行的随机分组，有1篇［18］是按奇偶数进行的随机分组，其余的文章［19-21］均未提及具体随机分组的方法。所有文章均未提及随机隐藏情况和盲法情况。1110例患者中，术后早期停止胃肠减压组(观察组)551例，常规留置胃肠减压管至肛门排气组(对照组)559例，文献中有1篇Jadad评分为3分，有3篇为2分，其余3篇均为1分。

2.3 统计学分析结果

2.3.1 咽喉不适:7 篇文献中有 5 篇文献［15，17，19-21］报道了咽喉不适的发生率(见图2)，根据文献异质性检验结果为 χ2=16.04，P=0.003，I2=75.1%，表明 5 项研究存在异质性，因此采用随机效应模型。Meta分析表明5篇关于咽喉不适的研究均未跨过无效线，总效应测定结果:Z=4.79，P ＜ 0.01，合并 OR=0.08，95%CI:0.03～0.22，说明早期停止胃肠减压组的咽喉不适优势是常规胃肠减压组的8%，即早期停止胃肠减压组的患者术后咽喉不适发生率低，且森林图的菱形图案不与垂直线相交，说明两组的比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.3.2 肺部感染:7篇［15-21］文献均报道了肺部感染发生率(见图3)，根据文献异质性检验结果为χ2=3.32，P=0.77，I2=0，表明 7 项研究不存在异质性，故采用固定效应模型。合并 OR=0.27，95%CI:0.14～0.52，说明早期停止胃肠减压组发生肺部感染的优势是常规胃肠减压组的27%，即早期停止胃肠减压患者发生肺部感染率低。且 Z=3.89，P ＜0.01，森林图的菱形图案不与垂直线相交，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.3.3 吻合口瘘:7 篇文献中有 6 篇［15-18，20-21］报道了吻合口瘘感染(见图4)，根据异质性检验的结果χ2=0.23，P=0.97，I2=0，表明 6 项研究间差异不显著，故采用固定效应模型，合并 OR=0.72，95%CI:0.23～2.31，说明早期停止胃肠减压组吻合口瘘发生率的优势是常规胃肠减压组的75%，即早期停止胃肠减压的患者发生吻合口瘘的危险低，Z=0.55，P ＞0.05，森林图的菱形图案与垂直线相交，两组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.4 敏感性分析 为了判断Meta分析结果的稳定性，本研究选用不同的统计模型对各研究进行再次分析。对于咽喉不适选用固定效应模型，合并OR=0.08，95%CI:0.05 ～ 0.12，说明早期停止胃肠减压组发生咽喉不适的优势是常规胃肠减压组的8%，差异有统计学意义(Z=10.85，P＜0.01)。肺部感染和吻合口瘘采用随机效应模型，合并OR值和95%CI分别为0.30，0.15 ～0.59 和0.73，0.23 ～2.34，说明早期停止胃肠减压组的肺部感染和吻合口瘘发生的危险低于常规胃肠减压组，肺部感染的比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而吻合口瘘比较差异无统计学意义(P＞0.05)。所得的结果与前文的分析结果一致，说明本研究的结果具有较强的可靠性。

3 讨论

持续胃肠减压是外科治疗消化系统疾病的常用手段，但近年来国外研究鼓励患者术后可不行胃肠减压，术后第1天即开始进流质饮食［22］。一些研究也表明术后肛门排气和肠鸣音的恢复是胃肠道功能恢复的自然过程无需胃肠减压［12］，因此，国内外许多学者就消化系统疾病术后是否行胃肠减压的问题做了临床研究，本研究采用Meta分析的方法对相关研究进行系统评价，表明术后早期停止胃肠减压咽喉不适的发生率低于常规胃肠减压组，差异有统计学意义，术后常规放置胃肠减压管是不必要的，反而会因为胃管的刺激和术后禁饮、禁食等其他因素引起口干、咽喉不适等。本研究表明，早期停止胃肠减压发生肺部感染的危险性也低于常规胃肠减压组，差异有统计学意义，胃管的放置会诱使喉部黏液分泌过多，吞咽反射受到影响，恶心呕吐的发生率增多，加大了气管误吸诱发肺部感染的风险，Argov等［23］做出的研究也发现置胃管者肺部感染的发生率高出10倍以上。此外本研究表明，早期停止胃肠减压并不会增加吻合口瘘的发生率，但差异无统计学意义。事实上术后肠蠕动受到抑制致麻痹时自然短暂的生理过程，胃肠减压对消除肠麻痹及术后腹胀也无明显的作用，不能起到很好的降低胃肠道压力的作用，且吻合口的愈合不仅仅与肠道压力有关，还与营养、局部血液循环及吻合技术有关［20］。本研究关于咽喉不适和肺部感染的研究存在发表偏倚，可能的原因是阴性结果的文章发表困难，或是方法学质量低下等因素引起。本研究所选用的文献中只有1篇质量评分为3分，其余都在3分以下，文献质量不高。本研究选用不同的效应模型进行敏感性分析，其结果基本一致，显示本研究的结果可靠。通过上述分析可初步得出结论:消化系统疾病术后早期停止胃肠减压是安全、可行的，主要可降低咽喉不适和肺部感染的发生率，但对吻合口瘘的影响还不能确定，还需进一步研究。本研究仍有不足之处，如所选用的文献质量评价不高，数目不够多而且只选用了国内的相关文献，未对所纳入的文献进行亚临床分析，未对发表的文献进行量化检测。因此，研究结果仅可作为参考，需要更多学者使用更多的文献，运用更精细、更准确的测量指标进行评价，推动循证护理的发展，促进护理科研质量的提高。

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