肠道超声对炎症性肠病诊断和活动性评估的前瞻性研究

徐晓蓉，徐辉雄，刘 畅，林 辉，赵玉洁，夏玉敬，施嫣红，翁 韵，刘占举

上海市第十人民医院1.消化内科;2.超声医学中心，上海 200072

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种病因尚未明确的慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)，IBD通常呈现出慢性复发—缓解的病程特点，此特性决定了患者需要反复接受影像学检查，以监测疾病的活动性、严重程度，从而指导合适的治疗方案［1］。经腹壁肠道超声作为IBD影像学诊断方法的一种，具有一定的优越性:非侵入性、无放射性、耐受性好，且应用普及，目前作为IBD诊治过程中的一项重要检查方法日益得到重视［2-3］。本研究就肠道超声检查对于IBD诊断和病情评估的价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是一项前瞻性研究，入组患者为2011年8月－2012年8月在本研究中心诊为IBD的患者，病变仅发生于肛周、直肠者不纳入本研究。CD患者均行CD活动指数(CDAI)评分。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 内镜检查:以结肠镜或小肠镜结果作为金标准，判断IBD病变的范围、活动度及并发症。内镜检查和肠道超声检查间隔时间＜24 h(内镜检查后次日晨空腹行超声检查，既往IBD诊断明确者亦可先行超声检查)，检查前以聚乙二醇行肠道准备。

1.2.2 超声检查:采用盲法，超声检查者不能获知内镜结果。超声检查前4 h禁食，采用S2000(德国西门子公司产品)及Logiq E9(美国GE公司产品)彩色多普勒超声诊断仪，配备凸阵探头3.5～5 MHz及高频线阵探头7.5 ～14 MHz。

常规超声检查:检查者先用3.5～5 MHz的探头经腹常规依次扫查回盲部、升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠。然后采用7.5～14 MHz线阵探头重点观察可疑病变段肠管。检查中仔细观察病变部位、肠管壁的厚度、结构层次、回声及肠管外情况。能量多普勒超声检查:观察3个呼吸周期肠壁血流灌注情况，保存动态及静态图像。

1.2.3 肠壁增厚诊断标准:肠壁厚度(BWT)≥4 mm，且在纵向和横向扫查时均能显示。用Limberg分级法半定量评估能量多普勒所见并记录，Limberg 0级:正常肠壁;LimbergⅠ级:肠壁增厚;LimbergⅡ级:肠壁增厚并有较短的血管出现;LimbergⅢ级:肠壁增厚并出现较长的血管;LimbergⅣ级:肠壁增厚且出现能与肠系膜相连的长血管。分级越高，表示疾病越活跃。Ⅰ、Ⅱ为缓解期，Ⅲ、Ⅳ为活动期。

1.3 统计学分析 采用SPSS 12.0统计软件。各组患者肠壁厚度以表示，采用两独立样本t检验比较非炎性病变肠段(缓解期)和炎症肠段肠壁厚度差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况 入组35例IBD患者，其中CD患者23例，UC患者12例，男18例，女17例，年龄18～65岁，平均(37.1 ±13.7)岁，初诊患者 26 例，复诊患者9例。CD患者均行 CDAI评分，其中＜150分(缓解期)13例，150～450分(活动期 )10例，＞450分(重度活动)0例。13例患者CRP异常升高(12.9～109)。

2.2 内镜检查结果 6例患者行单气囊小肠镜检查，29例患者行结肠镜检查，其中因病变部位肠腔狭窄和/或不能耐受，从而未完成全结肠检查者4例，进入回肠末端观察者25例。内镜诊断为CD的患者中14例病变位于回盲部(回肠末端、回盲瓣及盲肠)，3例为结肠型，3例为小肠型，术后吻合口复发者3例;内镜判断活动期20例、缓解期3例;12例UC患者中内镜判断活动期9例、缓解期3例。

2.3 超声检查结果 35例患者均能获得满意的体表超声图像，UC患者均能测定回盲部、升结肠、横结肠、降结肠以及乙状结肠5个区域的肠壁厚度(BWT)，部分小肠型CD患者能检测病变小肠壁厚度，因而可以和内镜检查对应肠段的病变进行充分对比。

2.3.1 超声诊断准确性:按照BWT≥4mm作为肠壁炎性增厚的判断标准，然后按炎症增厚肠段呈自结肠远端向近端连续性的表现诊断UC、超声检查中增厚肠段呈间断性、跳跃性者为CD，诊断UC者10例，诊断准确性为75%;诊断CD 21例，诊断准确性为91.3%。超声检查未发现明显异常者5例，为IBD缓解期患者。

2.3.2 超声判断UC累及的肠段:左半结肠4例;全结肠5例，与结肠镜检查的一致性高;超声判断CD累及部位:回盲部(包括回结肠吻合口)15例，升结肠11例，横结肠9例，降结肠4例，乙状结肠7例，小肠2例，病变检出率在近段结肠高于内镜，其原因与部分患者因病变致肠腔狭窄、无法通过内镜，或患者不能耐受而中止肠镜检查有关(见表1)。

表1 超声和内镜检查对IBD病变部位的检出情况对比Tab 1 Comparison of detection of intestinal lesions by US and endoscopy

2.3.3 肠壁厚度:超声判断非炎性病变肠段(缓解期)的平均BWT 为(2.08 ±0.49)mm(1.6 ～3.0 mm)，炎症肠段的平均 BWT为(7.66 ±2.07)mm，(5.1 ～12 mm)，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3.4 病变段肠壁内能量多普勒超声结果:活动期组:Limberg I级0例，LimbergⅡ级2例，LimbergⅢ级17例，LimbergⅣ级10例。缓解期组:Limberg I级3例，LimbergⅡ级3例，LimbergⅢ级及LimbergⅣ级均0例。以内镜结果参照，在UC患者中判断活动性的符合率为100%;在CD患者中为91.3%，而根据CDAI判断活动度的符合率为50%，提示超声声像特征结合能量多普勒检查对于CD患者病情活动度的评估更为准确。

2.3.5 肠外表现及并发症:超声检查发现腹腔脓肿1例，腹腔淋巴结肿大8例，腹腔积液4例，对于临床治疗具有一定的指导意义。

图1 溃疡性结肠炎活动期 A:内镜检查;B:能量多普勒超声声像图; 图2 溃疡性结肠炎缓解期 A:内镜检查;B:能量多普勒超声声像图; 图3 克罗恩病活动期 A:内镜检查;B:超声声像图(BWT 12.0 mm); 图4 克罗恩病缓解期 A:内镜检查;B:超声声像图(BWT 3.0 mm); 图5 CD活动期肠壁增厚、管腔狭窄 A:内镜检查;B:超声声像图(BWT 10.7 mm)Fig 1 Active ulcerative colitis A:endoscopic examination;B:power doppler;Fig 2 Remissive UC A:endoscopic examination;B:power doppler;Fig 3 Active CD A:endoscopic examination;B:US imaging(BWT 12.0 mm);Fig 4 Remissive CD A:endoscopic examination;B:US imaging(BWT 3.0 mm);Fig 5 Endoscopic active CD with structure A:endoscopic examination;B:US imaging(BWT 10.7 mm)

3 讨论

CD是一种慢性肉芽肿性炎症，炎症波及肠壁各层，可形成瘘管、发生肠腔狭窄梗阻等，虽可累及胃肠道各部位，但以回盲部病变最为多见，以腹痛、腹部包块、瘘为主要特征。UC表现为局限于结肠的连续性、倒灌性炎症，以反复黏液脓血便为突出症状。IBD目前尚无法治愈，病情反复发作，患者均需要长期随访，监测疗效、及时调整治疗方案。因此如何准确评估IBD 的病情活动性、严重度非常重要［1，3］。

临床上目前主要根据结肠镜检查进行IBD的诊断及严重度判断，肠镜可直接观察肠道黏膜，对早期轻症肠黏膜的变化也很敏感，并且可同时取活检，可能获得典型的病理组织学改变，肠镜检查加病理是诊断IBD的最准确、最直接的方法。但肠镜检查在IBD诊治过程中也存在一定的缺陷:如肠镜检查为侵入性检查、具有一定的痛苦及发生并发症的风险，IBD患者普遍对于反复的肠道准备及肠镜检查存在恐惧和排斥心理，尤其对于部分少年甚至幼年的IBD患者;另外IBD尤其是CD可合并肠外病变，不能通过结肠镜检查发现，而横断面影像学检查包括CT，MRI及超声检查，则可观察肠道和腹腔病变，起到互补作用，但CT，MRI也不利于重复使用和较长时间的动态观察［3-4］。

随着超声诊断仪器的发展、新技术的应用，经腹肠道超声检查具有无创、简便、直观、准确的优势，在IBD的临床诊治过程中得到重视。文献报道超声检查对于CD病情活动性的判断，敏感度、特异度分别达0.84和0.92，与CT、MRI相似，超声检查可以在治疗过程中反复使用，无放射性，对肠管壁的厚度、结构层次及回声情况的观察具有优势。正常肠壁在超声下由内向外可显示为5层:依次为(1)黏膜层高回声;(2)黏膜肌层低回声;(3)黏膜下层高回声;(4)肌层低回声;(5)浆膜层高回声［3-4］。

能量多普勒超声半定量评估肠壁内血流是判断CD病变活动性的可靠方法，炎症越重，血管化程度越显著。在了解肠壁厚度的基础上，能观察肠壁微小血流，不受流速、血管方位、声速角度的影响，有利于末梢血流、低速血流信号的显示，从而评估肠壁血管化程度;较彩色多普勒超声具有更高的敏感度，尤其是对彩色多普勒超声难以显示的低速血流;作为一种半定量的评估方法，运用Limberg分型将能量多普勒观察到的肠壁厚度联合其血管化程度分为5型［5］。

本研究结果显示，经腹超声结合能量多普勒、彩色多普勒检查在IBD病灶检出、判断活动性方面均具有很高的敏感性和特异性，在活动期CD患者，超声的声像表现特征主要有:病变表现为节段性，以回盲部(末段回肠及其邻近结肠处)多见;肠壁明显增厚，回声不均匀，各层边界不清，黏膜和黏膜下层回声增强较明显，肌层回声减弱，浆膜回声增强，表面不光滑，边界清楚，呈波浪样改变，肠管外壁不规则并有较多强回声的脂肪组织。病变局部肠管腔可伴狭窄，病变近端肠管肠腔扩张明显。能量多普勒则呈现增厚肠壁内活跃的血流信号。本研究以结肠镜和小肠镜表现为诊断参照，显示超声检出CD病变准确率达90%，而且对于部分存在肠腔狭窄或患者不能耐受而无法完成全结肠检查的患者，超声能起到补充作用，清晰地提供内镜未能企及的回盲部或吻合口等CD好发部位的病变情况，对于活动度的判断达到90%，相对于CDAI评分判断的50%准确性更高。同样的，对于UC患者，活动期超声声像图特征明显:肠壁明显增厚，层次不清，回声减弱，病变肠段连续，多普勒显示肠壁内血流丰富，与正常的肠管具有显著区别，故本研究中超声对于活动期UC的诊断率达到100%。对于缓解期的CD或UC，因患者肠壁增厚不明显，较难发现病变肠段，部分可能显示出肠壁层次分界欠清、回声偏低，故超声诊断率下降，但对于病史诊断明确者，通过治疗前后超声声像的对照，能够起到很好的评估疗效的作用［6］。

本研究也提示，超声检查不仅可以观察肠黏膜的病变，还可以观察到肠外和腹腔病变，如CD患者合并脓肿、肠系膜淋巴结肿大、腹腔积液等，对于诊断和调整患者的治疗方案具有指导意义，与文献报道相符［7-8］。

本研究结果显示，体表超声检查在IBD的临床诊治中可作为内镜的有效补充，对病情的活动度、病变部位及肠外合并症做出准确判定，在临床中实用性强，可作为评价疗效的手段，为临床医师提供有价值的信息。

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