老年冠脉旁路移植术后心电图出现异常Q波的临床评价

张 虹 (河北大学附属医院功能科，河北 保定 071000)

冠脉旁路移植术(CABG)目前已成为冠心病的主要治疗手段之一〔1〕。心电图作为一种判断心肌电活动的有效、简单、无创的检查方法，一直以来广泛用于CABG手术患者的心电图变化分析〔2〕，但对于患者术后心电图出现新的Q波改变，是否可作为出现围术期心肌梗死的诊断依据，尚待进一步研究证实。本文回顾性分析CABG术后出现新的Q波改变的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科自2006年1月至2011年1月收治的CABG术后出现异常Q波的患者20例作为观察组，其中男17例，女3例;年龄62～76〔平均(68.9±6.7)〕岁;8例合并高血压、6例合并糖尿病、7例有陈旧性心肌梗死病史。随机选择同期行CABG术后未发生异常Q波的患者20例，其中男18例，女2例;年龄60～77〔平均(68.0±7.7)〕岁;9例合并高血压、5例合并糖尿病、7例有陈旧性心肌梗死病史。患者均为3支冠脉病变，均行单纯CABG术。

1.2 研究方法及观察指标 在两组患者手术前2 w及手术后2～4 w时，分别检测超声心动图左室射血分数(LVEF)、室壁运动情况。术后较术前降低10%且低于45%为有意义，室壁运动较术前增加1个或1个以上室壁区域运动为有意义。术后2 w内监测患者心肌酶包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌钙蛋白I(cTnI)变化，其中CK-MB＞正常值上限的3倍为阳性，cTnI＞1.0 μg/L为有意义，＞2.5 μg/L 则高度怀疑心肌损伤〔3〕。详细观察记录术后4 w内相关并发症，其中主要包括心绞痛、心肌梗死、左心衰、室性心律失常等主要不良心血管事件。术后监测心电图变化，急性心肌缺血的心电图诊断标准如下:Q波时间超过0.03 s，且Q/R＞1/4;相关肢体导联或相邻两个或两个以上胸前导联ST段变化≥0.1 mV，持续时间≥10 min或其发生升支与降支对称的T波改变(T波直立变为低平或倒置)〔4〕。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行χ2和t检验。

2 结果

两组患者术后心肌酶、LVEF、室壁运动、循环功能障碍及各类并发症发生率无显著差异，见表1。

表1 两组CABG术后相关指标比较〔n(%)，n=20〕

3 讨论

CABG是在高危患者中进行的手术，手术本身存在较大的风险，加之心脏缺血及手术等并发症，使手术风险进一步增加，因此，预测患者CABG术后的风险显得十分重要。临床实践表明，CABG术后心电图可出现新的Q波改变，部分医生认为患者术后发生了心肌梗死〔5〕。由于心肌梗死是引起异常Q波的主要原因，但仍有部分异常Q波由非心肌梗死引起，因此，在临床工作中，有较大部分非心肌梗死被误诊断心肌梗死。CABG术后部分患者出现病理性Q波采用冠脉造影检查证实并未发生冠脉阻塞。由此可见，对于CABG术后出现的异常Q波进行正确临床评价，判断是否发生心肌梗死，对于判断手术疗效及患者预后具有重要意义〔6〕。

CABG术后早期出现异常Q波，可能与手术刺激、心肌细胞水肿等因素引起心肌内微血管循环障碍，心肌缺血一过性加重有关，而且在CABG术后，心肌缺血再灌注，心肌细胞顿抑，这也是引起术后早期出现异常Q波的重要原因〔7〕。

心电图由于可受到多种外界因素的干扰，可出现心电图假阳性改变〔8〕，因此，在确诊心肌缺血或心肌梗死时并不完全准确。因此，对于CABG术后心电图检查发生新的Q波时，应严密监测心电图变化及心肌酶变化，密切观察患者病情，应结合患者临床症状及血流动力学是否发生改变等综合分析，才能做出正确诊断。对于CABG术后出现新的Q波，伴随相关导联的ST-T动态演变，心肌酶阳性改变、且合并血流动力学改变时，则可诊断为围术期心肌梗死。对于其他仅有Q波改变，但不伴有其他指标改变者，则预后良好。由于患者术后易因手术损伤，引起平滑肌损伤或合并心肌炎、心包炎等因素均可引起CK-MB中度上升，CK-MB增高其特异性及敏感性相对较低〔9〕，因此，对于术后心肌梗死的诊断中，CK-MB的增高程度一般需达正常上限的3倍或3倍以上才有意义。另外，如果术后心电图改变不明确，则单纯的心肌酶升高并不代表术后发生心肌梗死。cTnI是一种特异性较高的围术期心肌缺血及心肌梗死早期和快速诊断指标，目前其诊断价值已得到公认，其具有高度的心肌特异性，当血液中cTnI水平升高时，则表明心肌已发生损伤。CABG手术较顺利时，其血液中水平一般低于1.0 μg/L，当术后合并心肌缺血或心肌梗死时，其血液中水平可超过2.5 μg/L〔10〕。由于本组病例较少，且本组研究中仅有2例cTnI呈阳性改变，因此对于CABG术患者围术期心肌缺血和心肌梗死的cTnI诊断标准，仍有待进一步研究证实。

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