老年颅脑外伤昏迷患者下呼吸道感染危险因素及治疗对策

赵红军 (安阳市第一人民医院神经外科，河南 安阳 455000)

颅脑外伤所致昏迷患者由于创伤和救治过程中多种因素的影响，很容易并发各种感染，其中下呼吸道感染就是极其常见的一种并发症〔1〕，老年昏迷患者更易并发下呼吸道感染。人工气道的建立以及呼吸机的应用是保证颅脑外伤所致昏迷患者呼吸平稳的重要抢救措施，但同时也使颅脑外伤患者的下呼吸道感染发生率明显升高〔2〕;而感染可加重颅脑损伤以及导致颅脑的继发损伤，严重影响了颅脑外伤所致昏迷患者的预后。本文就我院神经外科收治的老年颅脑外伤所致昏迷患者下呼吸道感染的相关危险因素进行回顾性分析，为防治下呼吸道感染和正确使用抗生素提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经外科2008年2月至2011年2月收治的213例颅脑外伤所致昏迷患者，其中老年颅脑外伤所致昏迷患者69例，入院后发生下呼吸道感染78例，其中老年患者47例，发生率为22.1%，均符合卫生部《医院感染诊断标准》〔3〕。其中，男35例，女12例;年龄60～85〔平均(75.1±2.4)〕岁;车祸伤29例，坠落伤11例，其他7例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS):3～8分28例(59.6%)，9～12分11例(23.4%)，13～15分8例(17.0%)。

1.2 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件行χ2检验。

2 结果

2.1 病原菌分布 47例下呼吸道分泌物标本中检出致病菌112株，其中革兰阴性杆菌75株(67.0%);革兰阳性球菌21株(18.8%);真菌16株(14.3%)。47例患者中单一菌株感染11例(23.4%)，多重或二次感染36例(76.6%)感染。肺炎克雷伯菌19株(17.0%)，金黄色葡萄球菌16株(14.3%)，大肠埃希菌15株(13.4%)，白色念珠菌13株(11.6%)，铜绿假单胞菌11株(9.8%)，鲍曼不动杆菌9株(8.0%)，阴沟肠杆菌7株(6.3%)，奇异变形杆菌5株(4.5%)，肺炎链球菌 4株(3.6%)，嗜麦芽寡养单胞菌 3株(2.7%)，假单胞菌 2株(1.8%)，其他菌8株(7.1%)。

2.2 感染危险因素分析 导致不同组间下呼吸道感染率有显著性差异的因素有:年龄、气管切开、呼吸机的应用、昏迷程度、合并基础疾病、长期使用广谱抗生素等。见表1。

表1 下呼吸道感染危险因素

3 讨论

3.1 感染危险因素分析 ①高龄。老年患者自身器官功能减退，同时多伴有其他的基础疾病，机体免疫力低下;同时老年人呼吸道黏膜发生萎缩，纤毛的活动能力减弱，正常的咳嗽、排痰等生理功能也减退，以及昏迷导致下呼吸道分泌物不能有效排出，阻塞下呼吸道，吸入的病原菌滞留在下呼吸道，因此更易发生感染〔4〕。②气管切开。气管切开使气道开放，破坏了呼吸道的自然防护屏障及过滤功能，并且频繁负压吸痰使呼吸道黏膜受损，空气中的病原菌可直接进入，吸附并定植于下呼吸道，增加了下呼吸道细菌感染率。③呼吸机的应用。长时间应用呼吸机，使患者的呼吸道黏膜受损，尤其是老年患者的呼吸道黏膜更易损伤，因而破坏了机体的生理防御功能，而且呼吸机管道中的冷凝水是细菌的高浓度繁殖地，若未进行严格消毒，当患者体位移动或医务人员移动管道时，极易使带菌的冷凝水进入下呼吸道〔5〕，引起感染。④重度昏迷。昏迷患者呼吸道黏膜功能和纤毛活动能力下降，咳嗽反射减弱，下呼吸道分泌物排出困难，而反复吸痰又造成呼吸道黏膜损伤，加重排痰困难，从而使下呼吸道分泌物潴留，增加了感染率。昏迷使吞咽功能下降，而颅脑外伤时颅内高压引发呕吐极易导致误吸，使胃内容物反流入呼吸道，加重呼吸道黏膜损伤和阻塞呼吸道，使感染机会增加。GCS评分越低，表明患者昏迷时间越长，因此并发下呼吸道感染率增加。⑤合并基础疾病。老年患者的机体功能逐渐衰退，大多数患者均合并有支气管及肺部慢性疾病以及糖尿病等疾病，患者的免疫功能下降，对吸入的病原菌抵抗力减弱，因此更易发生感染。⑥长期使用广谱抗生素。本资料病原菌分布显示，多重或二次感染率达76.6%，这与长期使用广谱抗生素等抗生素的不合理应用造成菌群失调有关。

3.2 治疗对策 ①注意室内空气流通与消毒以及患者物品、分泌物的消毒隔离，同时加强陪护和探视人员管理，减少进出室内人数，减少污染。②遵守控制院内感染的各项规章制度，尽可能减少侵袭性操作，严格无菌观念和无菌操作，加强护理，预防交叉感染。③积极治疗颅脑损伤，降低颅内压，控制脑水肿，进行脑保护治疗，及时改善脑组织供氧，促进脑功能尽快恢复。④对于颅脑外伤后持续昏迷需要进行气管切开的患者，应早期气管切开，以及时排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应注意无菌操作以及全身营养支持治疗，以提高机体抵抗力，尽可能减少感染发生〔6〕。气管切开者要进行气道湿化等护理，以利于下呼吸道分泌物排出。⑤有关器械要定期检测，对患者呼吸道分泌物、呼吸机、管道内冷凝水定期做细菌培养，及时发现问题并采取有效措施控制感染。⑥颅脑外伤所致昏迷患者的下呼吸道感染率较高，病菌多重感染和二次感染较严重，临床应积极进行病原学检查以及药敏试验动态检测，以指导正确合理应用抗生素，减少病菌耐药情况的发生〔7〕。⑦做好护理工作。患者取平卧位，头偏向一侧，定时翻身拍背，严格按无菌操作规范吸痰，保持气道通畅;吸痰时要动作轻柔，负压吸力不可过大以防损伤呼吸道黏膜。做好口腔清洁护理，减少细菌滋生;做好皮肤护理，防止褥疮发生。多与患者交流，减轻老年患者的恐惧、寂寞等不良心理情绪，增强其战胜疾病的信心。

1 梁静芝，栗 洁，杨 伟.ICU重型颅脑损伤下呼吸道感染病原菌分析〔J〕.浙江创伤外科，2010;15(3):389.

2 常 波，郑卓双，方坚玲，等.儿童颅脑外伤致昏迷患者下呼吸道感染的危险因素及护理对策分析〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2011;14(1):105-6.

3 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)〔J〕.中华医学杂志，2001;81(5):314-20.

4 丁德武，王力群，於德滋.重型颅脑损伤合并肺部感染的临床研究〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2010;18(11):1568-70.

5 李湘君，王玉心.重症颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理措施〔J〕.中国医药导报，2008;5(31):147-51.

6 陈志斌，陈艺坛，龚进红，等.重型颅脑外伤行气管切开并发院内获得性肺炎临床分析〔J〕.中国现代医学杂志，2004;14(8):89-90，92.

7 高 杲，魏 伟，臧国庆，等.重型颅脑损伤并发肺部感染的病原菌及耐药性分析〔J〕.中国现代医学杂志，2011;21(7):890-3.