肾动脉于肾内部发出分支参与肝癌供血1例

赵德龙 李佳睿 庄树武 王大伟 (吉林大学第一医院介入治疗科，吉林 长春 130021)

1 病历资料

患者，男，70岁，因乏力、上腹部不适1年，第7次肝动脉化疗栓塞术后3个月复查入院。既往史:乙型肝炎病史20余年，原发性肝癌9年余。糖尿病史5年，血糖控制平稳。查体:血压110/70 mmHg，全身皮肤黏膜、巩膜无黄染，未见肝掌和蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部平坦，腹部未见静脉曲张，腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。肠鸣音4 次/min。辅助检查:ALT:21 U/L，AST:19 U/L，ALB:43 g/L，CHE:6 558 U/L，BUN:6.35 mmol/L，CRE:51.5 μmol/L。AFP:657.6 ng/ml。腹部CT提示肝内多发占位性病变介入术后改变，病灶内可见药物沉积高密度影，病灶周围可见低密度影，考虑不除外肿瘤细胞存活(图1A)。诊断为:原发性肝癌，乙型肝炎后肝硬化，肝功能代偿期，2型糖尿病。术中造影见:RH造影导管前端置腹腔干动脉内行DSA造影，肝右叶原病灶可见团块样“浮雕”样药物沉积影，结合CT片病灶上部低密度灶未显影(图1B)，继续将导管深入右肾动脉造影见肾动脉于肾内部发出分支参与肝右叶病灶供血(图1C)，经RH导管引入同轴微导管超选进入该分支并深入单纯参与肿瘤供血分支，造影后肿瘤染色明显(图1D)。经导管注入碘化油透视监视未见反流，病灶内碘化油沉积良好(图1E)。再次造影见肿瘤染色消失。术中进展顺利，患者无不适主诉。

图1 患者CT及造影改变

2 讨论

经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)自1978年由日本大阪市立大学医学部的Yamada教授提出以来，作为不可切除肝癌的一种治疗选择，得到了非常广泛的运用，并显示出良好疗效。但是也有很多患者经导管肝动脉化疗栓塞术后病灶控制不满意，5年生存率仅约6% ～8%〔1〕。许多因素均可降低疗效，其中对肝外动脉供血情况认识不足是较为重要的因素之一。由于肝脏解剖特点以及肝癌对邻近组织的侵犯等因素，肝癌的血供情况有时比较复杂，常出现迷走的肝外动脉供血血管，并很大程度上影响甚至决定肝癌介入治疗的操作和疗效，故对肝癌肝外动脉供血情况的认识和探讨非常重要。肝癌发生肝外动脉供血的基本规律为就近原则，即癌灶就近从周边组织脏器获取血液供应。其发生机制为:(1)肝癌浸润性生长，波及毗邻组织脏器而获取动脉血液供应。肝动脉的终末支与邻近脏器的供血动脉存在着多条吻合支，当肝内发生肿瘤时，这些潜在的侧支有可能开放，肿瘤可通过吻合支从邻近动脉获得血供;肿瘤较大时与邻近器官粘连且血供丰富，肿瘤可直接侵犯邻近器官，从其滋养动脉获得血供。(2)瘤体巨大，瘤组织相对缺血缺氧，侧支循环开放。有研究者发现巨块型肝癌肝外动脉供血明显多于结节型及小肝癌。(3)癌灶网膜黏附机制。肝右叶下部或左外叶癌灶常向腹腔或肝表面生长，极易与网膜组织粘连，从胃十二指肠及网膜动脉、胃左右动脉、胰十二指肠动脉弓及结肠右中动脉获得血液供应。(4)多次经导管肝动脉化。Wang等〔2〕的研究结果亦显示肝外侧支动脉供血在化疗栓塞3～4次后出现率为17.9%，5～6次后则为56.4%。当肿瘤存在肝外动脉供血时，增加肝外侧支的栓塞可提高肝癌经导管肝动脉化疗栓塞术的疗效。特别是对于曾经多次进行过栓塞治疗的患者，肝外血管参与供血的机会增多，更应详细观察肿瘤血供。原发性肝癌肝外动脉供血复杂，变化大。肝癌侧支血供可有以下9种途径〔3〕:①胰十二指肠动脉弓，②门静脉周围，③胃左动脉，④膈动脉，⑤结肠沟旁，⑥网膜动脉分支，⑦内乳动脉和上腹动脉，⑧肋间动脉和腹主动脉，⑨右肾动脉。常规的腹腔动脉、肠系膜上动脉、膈动脉造影是发现肝外动脉供血的重要环节。肿瘤所处位置与肝外寄生性血供有一定关系:(1)肿瘤位于右叶中上部时，应注意行右膈动脉、右肾动脉及右肾上腺动脉探查造影;(2)肿瘤位于右下脏面时，需注意有无胃十二指肠动脉、网膜动脉、胰十二指肠动脉供血;(3)肿瘤位于左叶、特别是部分外生时，应行胃左动脉、左膈动脉造影，如有破裂史，需注意胃十二指肠动脉、网膜动脉有无参与供血〔4〕。此例患者变异的肝动脉起自右肾动脉，肾动脉于肾内部发出分支参与肝右叶病灶供血，文献未见有类似报道。术前应根据经验注意分析肿瘤可能的供血血管，尽量达到完整的栓塞，注意找准、找全血管，避免遗漏影响治疗效果。此外，对于各种终末期肝病，肝移植是较有效的治疗手段，但由于肝动脉存在很多变异，因此对于准备做肝移植手术的患者了解肝动脉的变异至关重要，直接影响肝脏的切取和血管吻合等。由于存在诸多变异，移植肝脏前应进行DSA造影，或CTA明确血管走形，然后根据结果进一步制订治疗方案。

1 Tang ZY.Hepatocellular carcinoma cause，treatment and metastasis〔J〕.World J Gastroenterol，2011;7(4):445-54.

2 Wang YL，Li MH，Cheng YS，et al.Influential factors and formation of extrahepatic collateral artery in unresectable hepatocellular carcinoma〔J〕.World J Gastroenterol，2005;11(17):2637-42.

3 张军华，马 威，董景辉，等.探讨肝癌肝外动脉供血的形成规律及介入治疗〔J〕.中国介入影像与治疗学，2007;4(1):27-9.

4 孙仁荣，漆剑频，胡道予，等.原发性肝癌肝外动脉供血的临床意义及介入治疗〔J〕.医学影像学杂志，2003;13(4):279-81.