CT冠状动脉血管造影改良扫描方式在减少心脏静脉显影干扰方面的应用

权红军 (郑州大学第五附属医院影像科，河南 郑州 450052)

心脏冠状动脉成像是目前无创性的心脏检查诊断模式，但是目前各家医院采用的扫描方式不一，对比剂用量明显偏大。本研究旨在针对Philips iCT探讨在保证图像质量的基础上如何降低对比剂用量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 使用Philips256层iCT，EZEM双筒高压注射器，选择我院2011年9～12月200例临床怀疑或确诊冠心病患者行冠状动脉CT造影(CTA)。以使用对比剂用量及注射速率不同分成实验组、对照组各100例。实验组男66例，女34例，52～78(平均62.3)岁，体重 50～87，平均(65.3)kg，对比剂用量40～50 ml，注射速率6.0 ml/s;对照组男58例，女42例，对比剂用量70～85 ml/s，注射速率5.0～6.0 ml/s;55～75(平均61.8)岁;体重47～91(平均68.8)kg，对比剂使用碘帕醇(370 mg/ml)。两组体重、心率等因素无统计学差异。

1.2 检查设备与检查方法 设备:Philips256层iCT采用双筒高压注射器。利用三维处理软件技术:最大密度投影(MIP)，观察血管与钙化的关系;曲面重建(CPR)，利于观察单支血管斑块与狭窄程度;容积再现(VR)，观察冠状动脉与周围组织的关系及多平面重组(MPR)等多种图像后处理技术行冠脉重建来显示血管。扫描前对患者进行严格的屏气训练，时间约12～15 s。心率过快的患者，扫描前30 min口服短效美托洛尔25 mg，扫描前5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg。实验组低对比剂剂量、高流率扫描〔主要参考患者的体质指数(BMI)、身高、体重范围、体形及静脉回流情况〕;对照组后门控常规对比剂用量、常用流率(单纯依靠患者BMI)。实验组经前门控左心房追踪扫描，经肘部静脉以6.0 ml/s流率注射对比剂碘帕醇(370 mg/ml)40～50 ml追加生理盐水30 ml(以减少上腔静脉干扰)，延迟10 s后在左心房层面追踪扫描，管电压80～140 kV、管电流80～210 mA;对照组常规降主动脉追踪回顾性扫描，对比剂剂量70～85 ml/s，管电压 80～140 kV、管电流600～1 460 mA，注射速率 5.0～6.0 ml/s，另外加生理盐水30 ml(以减少上腔静脉干扰)进行冠状动脉增强扫描。扫描参数:患者仰卧位，扫描范围气管隆突下1 cm至心脏底部，扫描方向为出床扫描，转速0.27 s/周，层厚0.9 mm，扫描野-large，FOV为25 cm。利用后处理软件将原始图像无重叠重建，重建时相选择45%和75%两种(前门控有一个重建时相，并且给重建期相10%phase tolerance)，重建层厚 0.9 mm，重建间隔0.45 mm，重建视野25 cm，中心通过心脏，标准窗算法。将重建后的整心脏图像传送至EBW4.5工作站，在不同相位上对左、右冠状动脉及其主要分支进行VR、MIP、MPR。

1.3 图像质量的评定 由两位经验丰富的影像诊断医师采用双盲法对图像质量及静脉显影干扰情况进行评价，将图像质量评价标准分为5分。Ⅰ级:左总干(LM)、左前降支(LAD)、左旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)及主要分支均可清晰显示，且轮廓清晰，边缘锐利所有血管充盈良好、连续，无伪影;Ⅱ级:图像质量满意，LM、LAD、LCX、RCA及主要分支均可显示，但边缘轮廓模糊，无错层或阶梯状伪影;Ⅲ级:图像质量基本满意，LM、LAD、LCX、RCA可显示，其他分支显示不清，无错层或阶梯状伪影;Ⅳ级:图像质量差，血管主干或分支出现错层，管腔不连续，多段血管管壁模糊，影响诊断;Ⅴ级:图像质量非常差，伪影重，管脉无法分析。图像质量为Ⅰ～Ⅱ级者可认为是优质图像;Ⅲ级者为可评价图像;Ⅳ～Ⅴ级图像伪影较重，为不可评价较差图像。以上相当于3D冠脉束/CPR对图像质量的评价。将静脉干扰情况简单分为A、B、C三级，A级为无明显静脉显影干扰，后处理比较简单;B级为有少许静脉显影干扰，后处理可以正常、快捷进行;C级为静脉显影较多，后处理比较繁琐。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行秩和检验。

2 结果

实验组扫描时机较早，把握较准，无明显静脉显影;对照组对比剂剂量过大，扫描时间偏晚，静脉显影较多。两组图像质量评分无统计学意义(P＞0.05)，见表1。实验组图像静脉干扰明显较对照组少(P＜0.01)，见表2。

表1 两组冠脉各段血管图像质量与诊断效果评分(±s，n=100)

表1 两组冠脉各段血管图像质量与诊断效果评分(±s，n=100)

RCA LM LAD LCX实验组组别4.37±0.99 4.24±1.52 4.35±1.06 4.35±0.95对照组 4.28±1.02 4.42±1.08 4.36±1.03 4.09±1.26 P值0.535 0.055 0.096 0.063

表2 两组冠脉CTA的静脉干扰情况(n，n=100)

3 讨论

在CT冠状动脉成像的发展过程中，大多临床医师将CT作为非创伤性冠脉成像的重要检查手段。其在心血管疾病的诊断方面独特的优越性表现在不仅能明确狭窄程度，还能明确狭窄原因〔1〕，可作为心血管造影的一种补充，有时甚至可替代心血管造影。目前，在CT广泛的临床应用中，大多数医师很注重辐射剂量对患者的危害〔2〕，利用前门控技术可以大幅度降低放射剂量至少50%〔3〕，并且研究如何降低冠状动脉CTA扫描时的辐射剂量，并且在保证冠脉CT成像图像质量的前提下，已经能够合理降低射线剂量;但是很多医师在选择保证图像质量的前提下，忽略了显影剂如果用量过多，造成静脉显影，从而导致后处理繁琐。

对比剂用量过大以及扫描时机把握不准，导致静脉显影，从而导致后处理难度加大、步骤繁琐;由于对比剂用量减少缩短了血管内药物高峰平台期，对扫描时间的要求更加精确，稍有误差即可导致检查失败;增加对比剂流率，所以适当加大注射速率，可以使达峰时间提前，管腔内有效浓度时间延长。所以，CT医师在满足临床诊断的影像质量前提下，应该进一步优化检查流程及方案，不但要辐射剂量，而且要降低对比剂应用剂量，把握好扫描时机，实现合理辐射剂量，合理对比剂应用剂量，并最大限度地提供更多的影像诊断信息。

流行病学调查显示，不仅CT检查的X射线辐射剂量的增高可增加癌症的风险〔4〕，而且对比剂用量通过肾脏代谢，所以很容易使患者诱发肾功能损害，预后差，死亡率高。另外，还有渗透，化学毒性反应也与对比剂用量直接相关〔5〕，与此同时对比剂用量过的心脏静脉显影给后处理造成不必要的麻烦。但是如果对比剂用量过低，首先不利于冠脉远端和小分支的显示〔6〕;同时，由于管腔浓度相对不高而缩小了与软斑块的密度差，不利于斑块的观察和测量，所以适当加大注射速率，可以使达峰时间提前，管腔内有效浓度时间延长。Philips256层iCT冠脉成像进入新的发展阶段。Philips256层iCT采用新一代大功率高毫安输出X线管，探测器排数增至256层，螺旋扫描速度达到≤0.27 s/r，时间分辨率显著提高(完成1次心脏扫描控制在6～8 s以内)，使适当减少对比剂用量成为可能。因此，保证冠脉成像质量，适当降低对比剂用量及辐射剂量已成为可能，在其他条件相同的情况下，启动扫描的时间精确与否是直接关系到冠脉成像成功与否的关键因素。由于患者需要闭气准备以及扫描床移动有最短延迟时间的缓冲，所以在做冠脉扫描时应用左心房追踪时，CT值定位于100～150 Hu(追踪点阈值要与血液CT值有明显差异，以免一起提前启动而导致扫描失败)，此时启动前门控扫描完全可以扫描出较为满意的冠脉图像并且大大减少静脉显影，同时前瞻性门控扫描能大幅度降低X线剂量〔7〕，保证患者接受较低的辐射的剂量。

1 张辉阳，周智鹏，邱维加，等.64层螺旋CT心脏冠状动脉检查前瞻性心电门控扫描技术降低辐射剂量的研究〔J〕.中国医学影像学杂志，2011;19(7):495-8.

2 平学军，石 惠，张志远，等.前瞻性门控技术在双源CT冠状动脉成像中的应用〔J〕.实用放射学，2011;27(11):1731-4.

3 吕秀玲，王爱军，李 炯，等.双源CT低剂量冠状动脉CTA成像的扫描参数、图像质量及辐射剂量的探讨〔J〕.临床影像技术，2011;26(7):146-8.

4 王妍焱，吴国庚，周 诚，等.64层螺旋CT前门控冠状动脉横断面扫描低剂量技术的初步研究〔J〕.中华放射学，2008;42(10):1018-21.

5 赵 磊，邵广瑞，张 伟，等.64排螺旋CT冠状动脉成像对比剂用量的初步探讨〔J〕.实用放射学，2008;24(5):685-7.

6 赵 磊，赵俏静，王希林，等.在多排螺旋CT冠脉成像中适当降低对比剂用量及注射速率〔J〕.山东大学学报(医学版)，2008;46(8):798-800.

7 华小兰，冯 琦，殷 焱，等.128排冠状动脉CTA图像质量与低剂量的研究分析〔J〕.实用放射学，2011;27(10):1570-3.