体外冲击波联合输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的疗效评价

冯连成 刘锋 王征 谢军 杨洋 陈鹏

输尿管上段结石的治疗方法有ESWL、URSL、经腹腔镜或者开放切开取石术等，首选治疗方法为ESWL[1]。但是对于结石横径＞10 mm，伴有中重度肾积水的患者，ESWL碎石效果欠佳[2]。本文回顾性分析新疆医科大学第五附属医院2007年1月至2012年12月采用ESWL、ESWL联合URSL治疗输尿管上段结石患者的临床资料，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2007年1月1日至2012年12月31日术前经B超、KUB或IVU检查确诊输尿管上段结石患者271例，选取采用ESWL1～2次者193例。其中，男105例，女88例，年龄25～68岁，平均42.5岁。结石位于左侧108例，位于右侧79例，位于双侧6例。病程:＜3月13例，3～6个月88例，6～12个月74例，＞12个月18例。结石横径5～16 mm，平均11.5 mm;长径8～27 mm，平均20.3 mm。B超确诊轻度肾积水98例，中度肾积水63例，重度肾积水32例。

1.2 治疗方法

1.2.1 ESWL 对我院193例输尿管上段结石患者先采用ESWL碎石，碎石前做到精确定位，碎石后观察7 d后复查泌尿系B超或腹部平片，了解结石排出情况，如未形成输尿管石街及未发生嵌顿积水者可继续行体外冲击波碎石治疗，碎石总次数为1～2次。碎石2次后7 d内复查仍有结石长径＞6 mm残留、结石位置无明显变化或者大小减小少于50%则认为碎石失败。碎石参数:上海交大南洋JDPN-VC液电式冲击波碎石机，B超或X线双定位，无需麻醉，采用俯卧位、仰卧位或半侧位。工作电压13～17 kV，冲击1500～2500次。

1.2.2 URSL 经上述方法碎石失败的复诊患者，给予URSL。对患者进行全身麻醉，取截石位，插入输尿管镜于膀胱内，找到输尿管口后，在输尿管导管的引导下将输尿管镜缓缓进入患侧输尿管。观察输尿管黏膜，缓慢前进到达结石所在部位后使用气压弹道碎石，碎石直径在1～2 mm，留置D-J管。术后第1～2天复查腹部平片，了解结石排出情况及D-J管位置。2～3周后拔出D-J管。术中控制水压，避免结石返回肾盂内。对于返回肾盂内的结石，如结石较小(0.6～1 cm以内)再次行体外碎石，＞1 cm的经皮肾镜治疗。

1.2.3 统计学方法 对两种治疗方案结石清除有效率进行比较。样本率比较采用χ2检验。

2 结果

输尿管上段结石患者193例中，156例成功通过ESWL处理结石;复诊碎石失败的患者37例中，通过URSL完全处理结石33例，改经开放手术取石术1例，返回肾盂内再次ESWL2例，改经皮肾镜碎石治疗1例。所有患者无明显出血、输尿管穿孔、感染及输尿管狭窄等并发症。综上所述，单独通过ESWL治疗输尿管上段结石成功率为80.82%，ESWL联合URSL成功率97.93%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表1。

表 1 ESWL与ESWL+URSL组输尿管上段结石清除有效率比较

3 讨论

ESWL是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排出体外的一种碎石方法。近30年来，ESWL已广泛应用于上尿路结石的治疗，使许多上尿路结石，尤其是输尿管上段结石患者，免于开放手术[3]。ESWL的优点是无需麻醉，基本无痛苦，治疗方便，非侵入性，易为患者接受，是治疗输尿管上段结石的首选方法，碎石成功率可达85%[4，5]。但ESWL治疗输尿管结石碎石效果受结石大小、所在位置、成分、结构以及在输尿管内停留时间等因素影响，对较大或停留时间较长的结石效果欠佳，术后可引起“石街”，结石排净率稍低是其主要缺点[6]。

URSL是20世纪90年代后逐渐发展起来的一种治疗泌尿系结石的有效手段，有着其他治疗手段不可超越的优点，无需对肾脏进行创伤性操作，手术时间短，碎石效果佳，痛苦小，住院时间短，出血少，肾功能损害小等[7]。与 ESWL比较，URSL具有操作简便，易控制，可有效地将结石粉碎，更有利于排出，且此方法不受患者体型的限制，对定位要求不高[8]。但其存在费用相对较高、易导致输尿管狭窄穿孔、需要麻醉等缺点。

因此，ESWL与URSL均为治疗输尿管结石的有效方法，单一选择ESWL或URSL治疗输尿管上段结石，有时不易获得成功、费用高、风险大或者存在禁忌。

本研究，通过分析单独ESWL和ESWL+URSL联合治疗输尿管上段结石两种方案发现，ESWL+URSL联合治疗方案的结石清除率明显高于单独ESWL(P＜0.01)，尤其是对与输尿管黏膜有粘连、包裹的结石。患者均没有出现明显出血、输尿管穿孔、感染及输尿管狭窄等并发症，提示两者联合治疗输尿管上段结石创伤小、简单、易被患者所接受。

综上所述，两者联合应用治疗输尿管上段结石起到一个互为补充作用，具有结石完全清除率高、微创、并发症少、住院时间短的优点，具备一定的临床推广价值。

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[5]向阳，肖迪，孙永昌，等.输尿管镜气压弹道碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较与选择.临床泌尿外科杂志，2011，26(11):861-863.

[6]吴张鹏.输尿管镜气压弹道碎石术联合体外冲击波碎石术治疗输尿管结石.中国内镜杂志，2006，12(6):658-659.

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