面神经血管减压术中责任血管辨认及处理技巧

邹叔骋 黄红星 刘博 张卫民

显微血管减压术(MVD)治疗面肌痉挛(HFS)的有效性和安全性已得到确认，手术成功的关键在于术中正确判断责任血管和成功减压[1]。我院自2004年2月至2011年6月开展MVD治疗HFS71例，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男28例，女43例，年龄28～65岁，平均年龄46岁。临床表现为阵发性偏侧面肌不自主抽搐，其中左侧32例，右侧39例。按Shorr[2]标准进行分级。0级:无痉挛;Ⅰ级:外部刺激引起瞬目增多;Ⅱ级:轻度，眼睑面肌轻微颤动，无功能障碍;Ⅲ级:中度，明显痉挛，轻度功能障碍;Ⅳ级:重度，严重痉挛和功能障碍，伴睑裂变小，影响工作、行走等。本组71例患者中Ⅲ级47例，Ⅳ级24例。

1.2 影像学资料 所有患者术前均行MR 3 d-TOF联合3 d-CISS检查，并经颅脑MRI常规检查排除脑肿瘤、炎症、多发性硬化等疾病。磁共振设备采用Siemens Novus 1.5 T超导型磁共振扫描仪，选取标准头线圈。经3 d-TOF序列联合3 d-CISS序列，总的显示症状侧阳性患者67例，阳性率94.4%，其中血管接触41例，压迫推移20例，血管包绕及绞索6例。

1.3 手术方法 全组病例均在静-吸复合全身麻醉下进行。取健例卧位，头部前屈下垂15°左右，向键例旋转10°左右，使患侧乳突与手术台面大致平行并居最高点。作乳突后发际内直切口，长约5 cm。骨窗向上靠近横窦约0.5 cm，不必平横窦;外侧平乙状窦。骨窗直径约2.5 cm。“⊥”形切开硬膜并悬吊，开口对向横窦乙状窦角。剪开硬脑膜后，多数患者有脑脊液溢出，小心吸除干净。小脑表面用内侧面衬有明胶海绵的脑棉片保护，不用脑压板牵开小脑，而用显微吸引器轻压于小脑表面的明胶脑棉片上使小脑牵开，耐心吸出脑脊液。显微镜下锐性分离面听神经与舌咽神经之间、舌咽神经与小脑之间的蛛网膜，彻底暴露桥延沟，向内上方牵开小脑绒球，显露面神经根部，责任血管多呈袢状压迫面神经部出脑干区(REZ)，锐性分离责任血管周围蛛网膜，游离责任血管并将之向颅底方向推移，使其离开面神经REZ。将Teflon棉毡片扯松成蓬松的棉絮状，搓捏成比米粒稍大的棉团，将之垫在责任血管与脑干之间。温盐水灌洗术区，检查无出血后严密缝合硬膜，分层缝合肌层及头皮。

2 结果

2.1 术中所见 手术结果69例发现责任血管。2例3 d-TOF联合3 d-CISS序列显示阴性患者术中发现小脑后下动脉较细小分支呈”C”血管袢于面神经内下方压迫面神经REZ;2例3 d-TOF联合3 d-CISS序列表现阴性患者术中亦未找到责任血管，而进行了面神经梳理术。手术探查阳性与术前3 d-TOF联合3 d-CISS序列显示阳性符合率为97.2%。术中见小脑前下动脉(AICA)压迫39例(56.5%)，小脑后下动脉(PICA)压迫18例(26.1%)，AICA和PICA共同压迫4例(5.8%)，AICA和椎动脉(VA)共同压迫3例(4.3%)，VA压迫5例(7.2%)。

2.2 手术疗效及并发症 术后55例患者症状立即消失，12例患者延迟缓解，4例无效，手术总的有效率为94.4%。术后并发轻度面瘫及迟发型面瘫12例，3个月后症状消失;听力下降6例，5例3～6个月后恢复正常，1例永久性听力下降;后组颅神经功能障碍1例，表现为吞咽困难，声音嘶哑，15 d后症状消失;38例术后并发头痛、头晕，12例出现耳鸣，均在术后短期内消失。所有患者均接受了1～6.5年随访，平均随访39个月，1例患者1年后复发，2例患者2～3年后复发，复发率为4.2%。

3 讨论

Jannetta[3]自60年代后期开创了MVD，迄今国内外已累积了数以万计的手术病例，业已证实其是针对病因行之有效的治疗方法。

3.1 术前MRI的临床价值 MVD采取锁孔手术，手术术野往往受到一定限制，判断责任血管的有无、位置、来源及责任血管与面听神经、脑干的关系有一定的困难，常常因术中责任血管的认定错误或遗漏而导致手术无效，或由于误伤临近颅神经、穿支血管导致严重并发症。术前磁共振的检查可以了解面神经与周围血管的关系及责任血管的来源，对手术患者的筛选和手术难易程度的估计有着重要的实用价值，能指导术前制定详细、周密的手术方案，提高手术疗效并减少并发症，是术前准备的重要内容[4]。TOF序列图像中脑脊液为低信号、脑神经为中等信号、血流速度较快的血管呈高信号，血管与面听神经的信号具有良好的对比度，但TOF序列信噪比差，导致成像质量欠佳，且不能显示静脉及小动脉;CISS序列中脑脊液呈高信号，而神经、血管呈低信号，增加了影像对比，极高信号的脑脊液与低信号的神经、血管形成强烈的反差，对判断神经血管的位置关系，是否存在推移或接触更清晰，但神经和血管均为低信号，两者在颜色对比上难以区分，尤其在责任血管与面神经神经并行或重叠时分辨能力差，从而可能遗漏责任血管，导致假阴性。我们根据TOF及CISS的互补性，术前利用3 d-TOF联合3 d-CISS序列，提高了提高责任血管的发现率[5]。如图所示。

图1 术前CISS序列左侧面神经受压

图2 术前TOF序列左侧面神经受压

图3 术中所见REZ区可见压迫血管

图4 手术结束时棉垫已放置

3.2 术中 责任血管的判断 准确的判断责任血管是提高MVD疗效的最重要因素[6]。①术前MRI的检查可以基本了解责任血管的来源、走形方向及面听神经与血管的三维空间关系。另一方面根据责任血管的解剖特点有助于责任血管判断，AICA起于基底动脉，在桥延沟附近围绕桥脑，发出分支供应进入内耳道的神经，在进入内耳道前形成内耳道袢，折向小脑，绕过绒球到达小脑中脚;PICA是VA颅内段的最大分支，走行于面、位听神经下方;VA较粗大，易辨认。结合这两方面，术前对责任血管有个预判，在术中能做到心中有数。②责任血管探查的重点在REZ。关于面肌痉挛的病因，多数学者认同Gardner短路学基础上的微血管压迫(MVC)理论[7]。该理论认为REZ对血管压迫特别敏感，该区缺乏雪旺氏细胞的包裹，由于长期血管波动性压迫，易发生脱髓鞘病变，无髓鞘神经纤维出现过度兴奋功能异常，从而导致不同程度的面肌抽搐症状。③面神经REZ位于舌咽、迷走神经的内上方，术中分离面听神经与舌咽神经之间、舌咽神经与小脑之间的蛛网膜后，向内上方牵开小脑绒球，面神经REZ区一般能得到很好的暴露。真正的责任血管一般呈襻状压迫面神经REZ，责任血管往往与面神经REZ呈“十”字或“X”形交叉，部分面神经受压呈弧形，有明显压迹，接触受力点的责任血管外壁呈白色或淡黄色。仅仅与面神经REZ接触或平行的血管及面神经干远端和脑桥侧池的游离血管往往不是责任血管。责任血管为多根时，真正的责任血管往往隐藏在外面粗大血管的内侧面或小脑绒球的内后方。

3.3 术中处理技巧 ①注意体位摆放，取健侧卧位，头下垂稍前屈，需使患侧乳突位于最高点，并大致与手术床平行，以保证显微镜下术区良好的暴露及光线。无需头架固定，以利于术中根据需要移动位置。②术中尽量避免对小脑及颅神经的过度牵拉，以免造成小脑的挫伤及面听、后组颅神经损伤。有学者强调术中的“零牵拉”技术[8]，真正的“零牵拉”难以做到，我们在术中不用脑压板过度牵拉小脑，用内侧面衬有明胶海绵的脑棉片保护小脑表面，用显微吸引器轻压于小脑表面的明胶脑棉片上，沿小脑下外方轻轻将其抬高，并牵向术者的方向，用力方向基本与面听神经方向垂直，以免面听神经的过度牵拉，耐心吸出脑脊液，形成理想的操作空间。③注意岩静脉的保护:岩静脉主要收集小脑上面前部、小脑岩面、桥脑腹面外侧和延髓的静脉血，最终汇入岩上窦。大量病例资料表明术中岩静脉损害可以直接导致术后小脑、脑干出血或梗死以及后颅窝硬脑膜下血肿等严重后果[9]。一般岩静脉位于三叉神经根的背外侧方，与面听神经有一定距离，术中注意小脑牵拉过程中造成岩静脉的撕裂，一般可避免对岩静脉的损伤。④面听神经与舌咽神经之间及周围的蛛网膜、责任血管周围的蛛网膜要彻底游离，有利于形成足够的操作空间、有利于面神经REZ的暴露及责任血管的判断、有利于责任血管移位垫开和面神经充分减压。⑤减压材料的选择:Teflon涤纶片由于质地致密，责任血管可通过它对面神经造成新的压迫，因此不适合作为减压材料。我们选用Teflon棉毡片，将它扯松成蓬松的棉絮状，搓捏成米粒大小的棉团作为减压材料，Teflon棉团遇脑脊液后蓬松，可取到良好的隔离和减压作用。⑥Teflon棉垫入的位置:左焕琮等认为Teflon棉垫入面神经和责任血管之间，血管搏动可通过垫片对神经造成新的压迫[6]。我们将责任血管充分游离后，将其向颅底方向推移，使其离开面神经REZ，再把Teflon棉垫入责任血管和脑干之间，避免垫棉和面神经接触，使面神经真正彻底减压。⑦对特殊的责任血管的处理:a.责任血管为椎基底动脉时，由于椎基底动脉粗大、弹性及韧性大、血管搏动强烈、移位困难，单纯将垫棉放在血管和神经之间，椎基底动脉通过垫棉仍可对神经造成压迫，我们将椎基底动脉蛛网膜游离后，先用医用胶将椎基底动脉固定于岩骨硬膜上，再在血管和脑干之间垫入Teflon棉，能起到很好的减压效果。b.责任血管贯穿面听神经:当遇有责任血管从面听神经穿过时，将血管推移离开面神经REZ，在面听神经的两侧植入垫棉，使穿过面听神经的责任血管处于架空状态，保证面神经REZ得到减压。c.责任血管有多根穿支血管致其移位困难时:穿支血管大多来自于PICA或AICA，损伤这些血管将导致灾难性后果。由于穿支血管将责任血管连接于脑干，使其移位困难，在这种情况下，需彻底游离责任血管与神经周围的蛛网膜，将垫棉做成特定形状，轻轻抬起责任血管，把垫棉垫入责任血管与脑干之间及责任血管与神经之间。⑧术中尽量少用双极电凝，以免灼伤神经营养血管、内听动脉等，造成听力障碍、面瘫等颅神经功能损害。术中发现血管有痉挛时可置入罂粟碱棉片湿敷片刻即可。⑨严密缝合硬脑膜，脑膜局部缺损或渗漏时，用肌肉涂上医用胶，粘合在脑膜缺损或渗漏处，防止脑脊液漏。

总之，MVD是目前治疗HFS的最有效并相对安全的方法，术前患者MRI影像资料的完善，术中责任血管的判断，责任血管的处理技巧，邻近神经、血管、脑组织的保护是提高手术疗效，减少并发症的关键。

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