针刺结合强迫疗法治疗脑卒中后上肢运动功能障碍的临床研究

张 宁

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150001)

脑卒中患者常有上肢运动功能障碍出现，表现为联合反应、共同运动等，而患者瘫痪肢体长时间处于高张力状态会导致关节挛缩、肢体变形、异常运动模式固化，对患者的生活质量有直接影响。针刺传统穴位的疗法对偏瘫上肢运动功能具有一定治疗效果，但时间长，效果局限，而强迫疗法是近几年开展的新型治疗方法，故笔者自2012年7月以来将我科治疗的符合入选标准的60例卒中患者随机分为治疗组30例(针刺结合强迫疗法)和对照组30例(单纯强迫疗法)，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究入选患者60例，均来源于2012年7月至2013年4月哈尔滨医科大学附属第一医院康复科住院患者。一般情况见表1，两组患者一般情况无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 诊断标准

参照由中华神经科学会制定并公布的各类脑血管疾病的诊断要点［1］，符合强迫疗法的提出者Taub使用该疗法的卒中受试者标准［2］。

1.3 纳入标准

符合脑卒中的诊断标准;发病时间在0.5～6个月;年龄＜60岁，性别不限，生命体征平稳;卒中患者患侧上肢运动功能障碍程度符合入选标准:患侧肩关节主动屈曲和外展均＞90°、外旋＞45°，肘关节可主动伸展＞30°，前臂旋后和旋前均＞30°，腕关节伸展 ＞10°，动作 1 min 内可重复 3 次以上［3］;无严重的认知问题，有基本的安全保证;患者及家属同意并签字。

2 治疗方法

康复基础治疗:良肢位摆放，关节活动度改善与保持、翻身、起坐、移乘、站立、行走等正确运动模式训练，采用降张力手法作用于高张肌肉的肌腹与肌腱结合部和牵张手法，达到临时降张的治疗效果;另根据患者实际情况，进行不同体位下的抑制张力的自主运动训练。同时，对患者及家属进行日常生活运动及护理的培训，24 h严格管理患者在院康复治疗过程中的生活习惯和自主康复训练流程以防破坏治疗效果。

治疗组针刺治疗:选穴:取手三阳经中天井、肩贞、天宗、阳溪、曲池、孔最、偏历;另加头针取运动区、感觉区、运用区。操作方法:患者取患侧在上的侧卧位，上述穴位使用常规75%酒精消毒后，选用1.5寸的30号一次性针灸针，进针深度以达到肌层为宜，采用平补平泻手法行针，得气后每隔15 min行针1次，每次行针得气强度以患者耐受为宜，体针留针30 min，头针留针2 h，每日1次，每周休息1天，4周为1个疗程，治疗1个疗程后休息一周，依此循环，共进行3个疗程。

强迫疗法:治疗组在基础治疗上用夹板、吊带固定健侧上肢，使患者弃用健肢，强迫患者使用患肢(例如PT训练、穿脱衣、睡觉等特殊情况时可将夹板和吊带去除);佩戴夹板和吊带时根据患者功能缺损个体化因素选择相应的日常生活训练(吃饭、穿衣、持物、移物等)以进行塑形训练，训练时要给予鼓励反馈，使患者不会丧失完成训练的信心，治疗时间为每次30 min，每日2次，疗程同针灸一样。对照组单纯应用强迫疗法，方法同治疗组。

3 疗效观察

3.1 评价指标

采用改良的 Ashworth痉挛量表(MAS)［4］评价偏瘫肢体痉挛状态改善，其中以肱二头肌、胸大肌、腕屈肌为观测对象，改善情况评判标准。显效:Ashworth等级评分降低2级;有效:Ashworth等级评分降低1级;无效:Ashworth等级评分无下降或升高。采用1995年在全国第四届脑血管病学术会议上通过并制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［5］。应用简易上肢功能检测方法(Simple Test fo rEv aluating Hand Functio n，STEF)［6］进行评定。STEF 具体评定内容如下:以手指的屈、伸、抓握等十项动作完成测试。难度依次为拿大球、中球、大方块等。要求动作标准，物品从右侧开始拿起，经过规定距离，放在左侧所定位置。从动作开始开始记录时间，动作结束停止记录时间，根据完成动作的时间长短进行评分。满分为10分。

3.2 统计学分析

采用SPSS18.0统计分析软件进行统计学分析，计数资料比较用t检验，P＜0.05具有统计学意义。

3.3 治疗结果

表2 两组肢体痉挛状态改善情况比较 例

由表2可见，两组肢体痉挛状态改善比较，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示针刺拮抗肌相应穴位结合强迫疗法改善卒中后肢体痉挛状态疗效明显优于单纯使用强迫疗法。

表3 两组患者神经功能缺损程度与STEF治疗前后评价情况

由表3可见，比较两组患者治疗前后神经功能缺损程度与STEF评定，两组患者治疗前无明显差异;两组治疗后分别与治疗前比较，两组差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后两组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示针刺拮抗肌相应穴位结合强迫疗法改善卒中后上肢运动功能疗效明显优于单纯使用强迫疗法。

4 讨论

强迫疗法是近些年提出的改善偏瘫患者上肢功能障碍的一种新型康复训练技术，通过限制患者健肢的过度使用，强迫患者使用患肢，并对其进行日常生活塑形训练，克服习得性废用，以提高患者的日常生活自理能力的一种方法。对偏瘫患者进行强迫疗法，治疗前后进行fMRI观察，治疗前患手运动时只见对侧中央前后回、对侧额叶前部、同侧大脑皮质中央前回激活，应用强迫疗法后患手运动时，同侧和对侧大脑皮质广泛激活［7］。临床研究表明强迫疗法提高上肢运动功能应与患侧肢体的运动抑制及脑功能重组两个机制有关。其核心技术为塑形训练，强迫疗法对卒中患者的疗效与皮质重组有关，这一假设已得到证实［8－10］。但对自主运动功能稍差的患者进行单一的强迫疗法，则患肢运动功能很难提高，其原因在于卒中后中枢性运动抑制系统失效，打破脊髓节段神经元的平衡导致肌张力升高。而对卒中后偏瘫痉挛状态行针刺拮抗肌加降张手法的疗效已被证实［11－13］。

本研究中，两组患者治疗前 STEF、痉挛状态、神经功能缺损程度评分均无明显差异(P＜0.05)，经过3个疗程的治疗后，两组患者各项评分均显著增高(P＜0.05)，指出两种方法均能明显改善偏瘫患者患侧上肢运动功能障碍，治疗后治疗组与对照组评价结果比较，治疗组数据明显优于对照组(P＜0.05)，提示治疗组对卒中患者上肢运动功能改善的治疗效果明显高于对照组。综上所述，在符合条件的患者中采用针刺拮抗肌加CIMT疗法进行治疗可以明显提高患者患肢的运动功能，其疗效较单纯的强迫疗法要好，具有临床治疗价值。而如何将这两种方法与其他治疗手段相结合，以期在患者有效治疗期内取得最佳疗效，则需进一步临床研究。

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