预注地佐辛抑制芬太尼呛咳反射半数有效量的测定

洪锦才 冯作炫

1.福建省漳州市中医院麻醉科，福建漳州 363000；2.福建省宁德市医院麻醉科，福建宁德 352100

全麻手术中，常采用芬太尼进行麻醉诱导，芬太尼进行静脉注射能诱发呛咳反应，其发生率差异可能与芬太尼剂量、给药途径、给药速度等因素有关[1-4]。临床上已采用多种方法降低麻醉诱导时气道呛咳反射的发生率，如采用利多卡因喷雾剂局部作用于咽喉部、气道黏膜表面以降低气道的敏感性[5]，注射芬太尼后立即给予推注麻黄碱[6]等，但这些措施的安全性和有效性尚需进一步确定。地佐辛是一种新型的阿片类镇痛药，其主要激动κ受体，对μ受体具有部分激动和拮抗作用，临床上常用于术后镇痛与其他阿片类药物合用以减少其他阿片类药物的用量，但通过麻醉诱导前预注地佐辛抑制芬太尼快速诱导所致的呛咳反应则国内外报道较少，本院2012年1～9月收治的30例择期全麻行手术患者采用预注地佐辛抑制芬太尼所致呛咳反应，取得良好效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择拟择期全麻行手术患者30例，年龄25～50岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重 45～70 kg，身高 155～165 cm，无精神、神经病史；心、肺、肝、肾等重要脏器功能未见异常，无长期服用阿片类或安定类药物史；近期未使用单胺氧化酶抑制剂。患者入室时常规监测MAP、HR、SPO2。于入室后开放外周静脉并静滴万汶 （羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）10 mL/kg。本研究已经本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者入手术室时未给予术前用药，30例患者均于麻醉诱导前10 min给予地佐辛（加罗宁，扬子江药业集团有限公司，批号11082701）静脉注射，按照序贯法要求，第一例患者在麻醉诱导前10min预注地佐辛剂量为0.05mg/kg，10 min后，于3 s内快速给予芬太尼0.003 mg/kg进行麻醉诱导，未给予吸氧观察1 min，如果该患者出现呛咳反射，则下一例患者地佐辛剂量增加0.01 mg/kg，直至呛咳反射被抑制，反之则减少0.01 mg/kg，直至患者出现呛咳反射，记录不同剂量的地佐辛预注后快速静脉推注芬太尼出现呛咳和无呛咳反射的患者数，1 min后无论患者是否出现呛咳反射均常规给予面罩吸氧，并给予丙泊酚、罗库溴铵进行麻醉诱导后行气管内插管，同时监测患者入室时（T1），预注地佐辛后 10 min（T2），快速推注芬太尼诱导后1 min（T3）MAP、HR、SpO2值。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间和组内比较采用重复测量数据的方差分析；采用Dixon序贯法计算地佐辛抑制芬太尼诱导过程所致呛咳反射的ED50，其余资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

全部患者按注射地佐辛后麻醉诱导时是否出现呛咳分为呛咳组和无呛咳组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（均 P>0.05），见表 1。

2.2 两组患者不同时间点血流动力学及SPO2值比较

呛咳组患者入室时、地佐辛静推后10 min MAP、HR与无呛咳组相比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。呛咳反射组，芬太尼快速推注后1 min MAP、HR较无呛咳组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者入室时、地佐辛静推后10 min、芬太尼快速推注后1 min SpO2均无明显改变，差异无统计学意义 （P>0.05）。见表2。采用Dixon序贯法计算得到的地佐辛抑制芬太尼呛咳反射ED50 为 0.053 mg/kg（95%CI：0.058～0.048）。 结果表明：呛咳反射组患者芬太尼诱导后1 min MAP、HR均较无呛咳组明显升高 （P<0.05），而SpO2则无明显改变；与入手术室基础值相比，呛咳反射组患者芬太尼诱导后1min MAP、HR均明显升高 （P<0.05）。

2.3 采用Dixon序贯法设计的地佐辛抑制芬太尼呛咳反射实验资料

第一例患者地佐辛预注剂量为0.05 mg/kg，下一例患者根据前一例患者有无芬太尼诱导过程中呛咳反射调整地佐辛剂量0.01 mg/kg。结果显示，不同剂量地佐辛抑制芬太尼呛咳反应中未出现呛咳反射的患者数分别为：0.04 mg/kg时为 1例，0.05mg/kg时为 2例，0.06 mg/kg时为 10例，0.07 mg/kg时所有患者均未见呛咳反应，用Dixon序贯法计算得到的地佐辛抑制芬太尼呛咳反射的ED50为0.053 mg/kg（95%CI：0.058-0.048）。 见图 1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别 年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg）无呛咳组（n=15）呛咳组（n=15）35.9±7.8 36.3±7.2 157.1±2.6 158.8±2.7 56.5±5.3 55.9±4.5

表2 两组患者不同时间点血流动力学及SpO2值比较情况（±s）

表2 两组患者不同时间点血流动力学及SpO2值比较情况（±s）

注：T1为患者入手术室基础值，T2为预注地佐辛后10 min，T3为快速推注芬太尼诱导后的值，MAP为平均动脉压，HR为心率，SPO2为氧饱和度。与无呛咳组比较，*P<0.05，与入手术室基础值相比，#P<0.05

项目 呛咳组（n=15） 无呛咳组（n=15）T1 MAP（mm Hg）HR（/min）SpO2（%）T2 MAP（mm Hg）HR（/min）SpO2（%）T3 MAP（mm Hg）HR（/min）SpO2（%）78.3±8.7 82.1±3.9 98.2±0.7 77.9±7.6 83.5±4.2 98.5±0.6 77.2±6.9 80.9±4.3 97.8±0.8 76.9±7.1 81.5±5.2 98.1±0.7 88.9±10.7*#93.6±7.8*#99.6±1.6 79.1±8.2 82.8±5.1 97.9±1.0

图1 采用Dixon序贯法设计的地佐辛抑制芬太尼呛咳反射实验资料

3 讨论

芬太尼为强效阿片类受体激动剂，有较强的镇痛作用，而且小剂量芬太尼对患者呼吸、循环及肝肾功能影响较小[7]，目前临床上仍被广泛应用于麻醉诱导、术中维持、术后镇痛。在实践过程中常见其在麻醉诱导期出现呛咳反射，推注速度越快，其发生率越高，其具体机制还不十分明确，目前有阿片受体、支气管收缩、枸橼酸等假说来解释此现象[6]。地佐辛是一种阿片受体激动-拮抗剂[8]，对κ受体产生激动作用，对μ受体只产生较弱的效应，所以对呼吸影响小。临床上主要应用于术后镇痛中与其他阿片类药物合用以减少其用量，但通过麻醉诱导前预注地佐辛抑制芬太尼快速诱导所致的呛咳反射则国内外鲜有报道，Sun ZT[9]等研究发现采用预注地佐辛可明显抑制芬太尼诱导过程中所致的呛咳反射。但该实验中所有病例均采用0.1 mg/kg的地佐辛剂量，未见不同个体用药之间的差异。该实验研究结果为临床使用地佐辛提供了用药基础，结合Dixon序贯法设计本实验，研究结果表明，采用麻醉诱导前10 min预注地佐辛可显著降低芬太尼静推所致的呛咳反射，并能降低芬太尼呛咳反射所致的血流动力学的激烈波动，使得麻醉诱导过程更加平稳，并且采用总量低于0.07 mg/kg地佐辛对患者呼吸无明显抑制作用，可安全地应用于麻醉诱导前维持麻醉诱导过程相对平稳，其抑制芬太尼快速诱导过程中所致呛咳反射ED50为0.053 mg/kg。目前有关地佐辛抑制芬太尼呛咳反射机制不明，可能与以下几个方面有关：（1）降低迷走神经兴奋性；（2）减少肺柱状上皮细胞释放组胺；（3）通过抑制联合前μ受体继而减少突触前C感觉纤维释放神经肽。

综上所述，地佐辛抑制芬太尼快速诱导过程中所致呛咳反射ED50为0.053 mg/kg。维持这一剂量可有效地减少芬太尼诱导过程中所致呛咳反射发生率，并能维持血流动力学的相对稳定，且对患者呼吸功能无明显抑制作用。

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