超纯透析对维持性血液透析患者氧化应激和血清C-反应蛋白水平的影响

张俊霞，徐金升，郭 菲，白亚玲，张胜雷

(河北医科大学第四医院，石家庄 050011)

目前，因慢性肾衰竭而行透析的患者不断增加，透析在延长患者生命和提高生存质量中的作用已经被社会广泛认可。透析用水与患者的血液通过半透膜大量接触，因此透析用水的质量直接关系到透析质量。若透析用水中的化学污染物或微生物检测超标，则可通过透析膜进入血液，造成各种急、慢性并发症，严重影响患者的生活质量［1］。透析液另一主要组成部分是浓缩A液和浓缩B液。浓缩A液呈酸性且为高渗溶液而不利于细菌滋生，浓缩B液呈碱性而利于细菌的滋生。2004年美国医疗器械促进协会(AAMI)提出了超纯透析液概念，超纯透析液是指与普通透析液相比，其细菌菌落计数＜0.1 CFU/mL，内毒素含量＜0.03 EU/mL。尽管至今还没有关于透析液纯度对患者临床预后影响的大规模随机临床试验结果，但越来越多的临床试验证实超纯透析液可使尿毒症患者从多方面受益［2，3］。2010年10月～2011年10月，我们观察了超纯透析液对维持性血液透析患者氧化应激和炎症状态的改善情况，为超纯透析液透析向临床推广提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年10月在河北医科大学第四医院血液净化中心行普通透析治疗≥12个月、透析频次2～3次/周、血管通路为自体动静脉内瘘的维持性血液透析患者26例。男19例、女7例，平均年龄(58.6±17.4)岁。其中慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病7例，常染色体显性遗传性多囊肾3例，其他原因4例。病情稳定，排除急性感染及其他活动性免疫性疾病，未接受血制品(血浆、蛋白)、抗氧化剂(包括维生素C、维生素E)、激素、免疫抑制剂、静脉铁剂等药物治疗，无手术、外伤。所有受试者均经河北医科大学第四医院伦理委员会批准并签订知情同意书。

1.2 治疗方法 26例患者首先均持续采用Fresenius 4008S透析机、碳酸氢盐透析液进行普通透析12个月以上，透析液流量为500 mL/min，血流量为220～250 mL/min，低分子肝素钠抗凝剂(齐征)抗凝。2010年10月后将碳酸氢盐透析液改为Bibag联机干粉后为超纯透析，其余治疗方式(透析方式、透析剂量、透析器膜材料、抗凝剂、血管通路、透析器复用次数)均无改变，观察12个月。

1.3 观察指标 在超纯透析前、超纯透析6个月以及超纯透析12个月后，分别于透析前即刻采血，每次抽血4 mL，标本离心后取血清－80℃冷冻保存。采用分光光度比色法测定髓过氧化物酶(MPO)活性，采用硫代巴比妥酸反应法测定丙二醛(MDA)浓度，采用溴甲酚绿比色法测定白蛋白(ALB)浓度，采用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶(SOD)活性，C-反应蛋白由河北医科大学第四医院检验科测定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包，自身前后对照试验设计，计量资料以()表示，符合正态、独立、方差齐的多个均数间比较采用重复测量的方差分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超纯透析前后患者 MPO、MDA、SOD、ALB、C-反应蛋白水平变化见表1。超纯透析12个月时MPO、MDA较普通透析时下降(P均 ＜0.05)，ALB上升(P ＜0.05)，C-反应蛋白降低(P ＜0.05)。超纯透析6个月、12个月MPO、MDA较普通透析时逐渐下降(P均＜0.05);超纯透析6个月、12个月ALB较普通透析时逐渐上升(P＜0.05);C-反应蛋白、SOD均无明显变化。见表1。

表1 超纯透析前后MPO、MDA、ALB和SOD水平比较()

表1 超纯透析前后MPO、MDA、ALB和SOD水平比较()

注:与普通透析比较，*P ＜0.05

透析时间 n MPO(U/L) MDA(nmol/mL) ALB(g/L) SOD(U/mL) C-反应蛋白(mg/L)超纯透析前 26 405.30 ±191.66 12.93 ±3.68 33.02 ±2.88 110.27 ±12.82 17.40 ±5.37超纯透析后6 个月 26 258.41 ± 97.20* 11.66 ±2.97* 36.16 ±2.88* 111.77 ±10.33 4.11 ±0.88*12 个月 26 250.36 ± 25.23* 10.90 ±1.97* 37.39 ±2.75* 111.39 ±14.28 3.99 ±0.78*

3 讨论

研究显示，透析用水的微生物污染可以加重透析患者的氧化应激，内毒素及细菌肽聚糖、胞壁酰肽等细菌分解产物可以通过完整的透析膜入血［4～7］。内毒素入血通过激活体内的单核巨噬细胞系统产生炎症介质及促发呼吸爆发，使机体的氧化应激水平增加。为了提高透析患者的透析质量，有效预防透析相关并发症的发生，有必要对透析液的微生物纯度进行监测［8］。作为透析液的重要组成部分的浓缩透析液是否有细菌污染或滋生直接关系到超纯透析液的最终制备是否达标。结合细菌生长条件和透析A液(酸性)、透析B液(碱性)的特点，透析B液是最容易导致细菌滋生的。针对B液容易滋生细菌的弊端，超纯透析Bibag联机干粉阻断了B液与空气接触的机会，进而达到抑制细菌生长的目的，最终制备出达到2004年AAMI(细菌菌落计数＜0.1 CFU/mL，内毒素含量＜0.03 EU/mL)标准的真正超纯透析液用于患者的血液透析。

MPO作为维持性血液透析患者白细胞活化和氧化应激的指标［9］，MDA为脂质过氧化产物，为理想的氧化应激标记物［10］。本研究发现，超纯透析能够明显改善血液透析患者体内的氧化应激状态，其机制可能为超纯透析液内毒素含量减低(普通透析液内毒素含量波动于0.2～1.8 EU/mL，超纯透析液内毒素含量持续＜0.02 EU/mL)，减少内毒素入血的机会，进而减少内毒素对白细胞及中性粒细胞的活化，减少MPO释放，减低呼吸爆发，使氧自由基生成减少，脂质过氧化程度降低，进一步减低脂质过氧化所引发的其他细胞及细胞器的损伤，进而降低血液透析患者体内的氧化应激水平。

本研究发现，应用超纯透析6、12个月时MPO、MDA较普通透析时均下降，SOD改超纯透析前后无明显变化，提示随着超纯透析应用时间的延长，白细胞的活化处于低水平状态，进而持续减低MPO的释放，降低分子氧活化，减少氧自由基生成，减轻脂质过氧化作用，降低氧化应激水平。根据机体的氧化、抗氧化总是趋向平衡的规律，超纯透析后抗氧化指标SOD无明显变化，也反映了机体氧化应激水平减低，氧化与抗氧化达到另一种平衡状态。且随着应用超纯透析时间的延长对维持性血液透析患者的氧化应激水平持续改善，这对氧化应激所致的透析相关并发症的影响意义重大，有利于维持性血液透析患者生活质量的提高。

本研究发现，超纯透析6、12个月时ALB水平较普通透析时上升，且随着超纯透析时间的延长，ALB呈上升趋势。血清白蛋白水平是评估营养不良的最主要指标之一，可见随着超纯透析的应用透析患者的营养状况得到了明显的改善;超纯透析6、12个月时C-反应蛋白水平较普通透析时下降，随着超纯透析时间的延长，C-反应蛋白呈下降趋势，提示C-反应蛋白是反映微炎症状态的重要指标，也是发生营养不良的重要因素，从另一个侧面也反证了超纯透析能够明显改善透析患者的营养情况。

综上所述，超纯透析可以明显改善血液透析患者的全身状况，其机制之一可能是通过降低透析液内的内毒素来改善透析患者体内的氧化应激水平、炎症状态来实现的。鉴于样本量的限制，有关超纯透析的上述作用有待于多中心、大样本、随机对照研究进行验证，以尽早规范透析，提高患者透析质量，减少透析相关并发症的发生。

［1］Rebecca L.Water treatment for hemodialysis-updated to include the latest AAMI standards for dialysate(RD52:2004)［J］.Nephrol Nurs，2005，21(6):51-167.

［2］Schindler R.Clinical effect of purification of dialysis fluids，evidence and experience［J］.Blood Purif，2009，27(Suppl 1):20-22.

［3］贾洪艳，王庆树，由希雷，等.超纯透析液对尿毒症患者微炎症状态及心功能的影响［J］.山东医药，2012，52(8):76-77.

［4］Tomo T，Shinoda T.Biocompatibility of dialysis fluid for online HDF［J］.Contrib Nephrol，2011，168(11):89-98.

［5］Schindler R，Christ-Kohlrausch F，Frei U，et al.Differences in the permeability of high-flux dialyzer membranes for bacterial pyrogens［J］.Clin Nephrol，2003，59(6):447-454.

［6］Lentini P.Unconventional hemodiafiltration:double-high-flux and push-pull［J］.G Ital Nefrol，2012，29(55):89-96.

［7］Henrie M，Ford C，Andersen M，et al.In vitro assessment of dialysis membrane as an endotoxin transfer barrier:geometry，morphology，and permeability［J］.Artif Organ，2008，32(9):701-710.

［8］王志刚，郑法雷，季大玺.血液净化学［M］.2版.北京:科学技术出版社，2005:533-539.

［9］Kalantar-Zadeh K，Brennan ML，Hazen SL.Serum myeloperoxidase and moryality in maintenance hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2006，48(1):59-68.

［10］Macias-Nunez JF，Ghais Z，Bustamante J，et al.Evaluation of oxidant-antioxidant balance in patients on maintenance haemodialysis:a comparative study of dialyzers membranes［J］.Nephron Clin Pract，2010，114(1):67-73.