缺血后适应对急性下肢动脉栓塞取栓术效果的影响

杨 牟，张居文，陈 萍，孙 林，车海杰，勇 俊，李鲁滨，宋富波

(青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院，山东烟台 264000)

急性下肢动脉栓塞是因源于心脏或动脉脱落的血栓或斑块堵塞于下肢动脉管腔，造成动脉血流障碍的外科急症。本病起病急骤，进展迅速，截肢率及病死率均较高。手术取栓是其主要的治疗方式，但术后易出现缺血再灌注损伤，引起骨筋膜室综合征。2011年1月～2012年12月，我们对18例急性下肢动脉栓塞患者于取栓术中行缺血后适应，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的36例急性下肢栓塞患者，男19例、女17例，年龄42～84岁。彩超检查证实栓塞部位为单侧髂股动脉，发病至手术开始时间≤8 h，患者均有房颤病史，合并高血压17例，糖尿病13例;均排除心肌梗死病史。将36例患者随机分为对照组及观察组各18例。两组一般资料有可比性。

1.2 治疗方法 两组均于发病8 h以内于常规DSA监视下采用双腔Fogarty取栓导管行动脉取栓术。腹股沟处股动脉切口，动脉造影确定动脉阻塞部位后在泥鳅导丝引导下，将取栓导管分别插入胫前、胫后及腓动脉，取净远端动脉的栓子。术中可通过反复造影确定取栓效果，避免残留栓子。取栓结束后用5-0滑线连续缝合动脉切口，开放血流;逐层关闭腹股沟区切口。观察组于缝合动脉切口后、开放血流前，采用阻断钳阻断股动脉1 min、开放再灌注1 min进行3个循环;循环完成后逐层关闭腹股沟区切口。

1.3 监测指标 记录住院时间。术前、术后即刻、术后24 h、术后48 h行血肌酐、肌酸激酶、骨筋膜室压力测定。①血肌酐、肌酸激酶:采集静脉血在全自动生化分析仪上进行。②骨筋膜室压力:用改良Whiltesile法测压装置监测小腿骨筋膜室内压，利用水银血压计连接带有侧孔的18号针头，将针头插入筋膜室内测定骨筋膜室内压力。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件，计量资料用表示，组间比较采用两样本均数的t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院时间 两组均顺利完成手术，无围手术期死亡病例，均如期出院。对照组及观察组住院天数分别为(6.6 ±1.2)、(5.4 ±1.0)d，P ＜0.01。

2.2 血肌酐及肌酸激酶水平 两组手术前后血肌酐及肌酸激酶水平变化分别见表1、表2。

表1 两组手术前后血肌酐水平变化(mmol/L，)

表1 两组手术前后血肌酐水平变化(mmol/L，)

注:与对照组比较，*P ＜0.01;与同组术前比较，#P ＜0.05

组别 n 术前 术后即刻 术后24 h 术后48 h观察组 18 75±18 92±18# 123±18*# 75±40*对照组18 72±16 96±20 175±32 156±25

表2 两组手术前后肌酸激酶水平比较(μmol/L，)

表2 两组手术前后肌酸激酶水平比较(μmol/L，)

注:与对照组比较，*P ＜0.01;与同组术前比较，#P ＜0.01

组别 n 术前 术后即刻 术后24 h 术后48 h观察组 18 156±25 256±85# 383±49*# 296±76*#对照组18 142±28 248±76 675±56 721±82

2.3 小腿骨筋膜室压力 见表3。

表3 两组手术前后小腿骨筋膜室压力比较(mmHg，)

表3 两组手术前后小腿骨筋膜室压力比较(mmHg，)

注:与对照组比较，*P ＜0.01;与同组术前比较，#P ＜0.01

组别 n 术前 术后即刻 术后24 h 术后48 h观察组 18 6±3 9±3# 17±6*# 12±5*#对照组18 6±2 8±4 28±8 20±7

3 讨论

急性动脉栓塞发生后，尤其是髂股动脉栓塞后受累组织广泛。取栓后血流虽迅速恢复，但大量坏死组织的代谢产物很快进入全身循环，在短时期内出现明显的代谢变化，临床上称肌病—肾病—代谢酸中毒综合征［1］。肢体缺血时静脉血氧饱和度下降，二氧化碳结合力降低，乳酸、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，横纹肌纤维溶解。当肢体血流再通时，静脉内积聚物立即释放入血循环［2］。恢复灌注后，肌肉的急性炎症导致肿胀及骨筋膜室综合征的发生。故急性动脉栓塞术后均需要给予利尿、碱化尿液等以避免肾功能衰竭。近年来，持续血液滤过技术对防治再灌注损伤提供了新的手段，围手术期使用连续性静脉—静脉血液透析滤过，能在调节体液电解质平衡的同时清除各种代谢产物和毒物，保护肾功能［3］，但治疗费用偏高。缺血后适应是器官发生缺血后，在血流重新灌注前，对缺血器官进行短暂的、非致死性的缺血和再灌注，以减轻器官的缺血再灌注损伤，并且能够对脑［4］、心脏［5］等产生保护作用，能明显减轻兔肠道缺血再灌注损伤［6］。本研究结果提示动脉取栓术中行缺血后适应可减轻肢体缺血再灌注损伤，值得借鉴。

［1］王玉琦，叶建荣.血管外科治疗学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003:100-106.

［2］Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter society consensus for themanagement of peripheral arterial disease(TASC II)［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33(suppl 1):1-49.

［3］汪忠镐，曾宪九.急性动脉栓塞的外科治疗［J］.中华外科杂志，1984，22(9):281.

［4］Li CM，Zhang XH，Ma XJ，et al.Limb ischemic postconditioning protects myocardium from ischemia-reperfusion injury［J］.Scand Cardiovasc J，2006，40(5):312-317.

［5］Wei M，Xin P，Li S，et al.Repeated remote ischemic postconditioning protects against adverse left ventricular remodeling and improves survival in a rat model of myocardial infarction［J］.Circ Res，2011，108(10):1220-1225.

［6］杨牟，张居文，陈萍，等.缺血后适应在兔急性肠系膜缺血再灌注损伤模型中的作用［J］.中华实验外科杂志，2012，27(9):740-741.